Araştırma: COVID-19 enfeksiyonu mu aşılar mı daha fazla miyokardit riski taşıyor?
Pandemi sürecinde çok sık tartışma konusu olan miyokardit vakaları hala bilim adamlarının ilgi odağı olmaya devam ediyor. Bu çalışmada sizlere COVID-19 enfeksiyonu ve aşılarının miyokardite etkisi hakkında yapılan araştırmalar ve değerlendirmelerden örnekler sunacağız.
American Heart Association dergisi Circulation’da yayınlanan bir makalede 43 milyon kişi üzerinde yapılan bir çalışmanın detayları anlatıldı. Çalışmada aşıların yeni kullanıma sunulduğu dönemde yapılan aşılamalar, COVID-19 geçiren ve geçirmeyen hastalarla karşılaştırıldı. COVID-19 enfeksiyonunun miyokardit riskinin aşıların 1. dozuna nazaran çok daha fazla olduğunun tespit edildiği çalışmada, aşılamanın 2. dozunda aşılardan kaynaklanabilecek miyokardit riskinin kısmen arttığının, ancak yine de COVID-19 enfeksiyonundan en az iki kat daha düşük riskli olduğu görüldüğü tespit edildi. Ancak 40 yaş altı genç nüfusta 2. doz aşılamadan sonra miyokardit riskinin arttığı tespit edildi.
CDC ise 23 Haziran 2022’de yayınladığı bildiride, COVID-19 enfeksiyonundan sonra miyokardit riskinin ilk dört hafta içerisinde yüksek olduğunu ifade ederken, aşılamadan sonra görülen miyokardit vakalarının genellikle ilk hafta veya ilk birkaç günde daha sık olabildiği ve sıklıkla ikinci dozdan sonra riskin arttığını belirtti. Her iki durumda da erkeklerde miyokardit riskinin kadınlara oranla daha yüksek olduğu belirtildi. Enfeksiyondan sonra görülen miyokardit vakalarının ağırlaşabildiği, ancak aşılama sonrası gelişen miyokardit vakalarının nadiren ilerlemiş vakalara dönüştüğü ifade edildi. Aynı zamanda viral sebeplerle oluşan miyokardit vakalarının yarısına yakınında yoğun bakım desteği ihtiyacı olurken, aşılamadan kaynaklandığı düşünülen vakalarda bu oranın %2’nin altında olduğu bildirildi. Viral sebeplerle oluşan miyokardit vakalarının %60 oranında kardiyak disfonksiyon ve %22’ye varan mortalite riski taşıdığı, buna karşın aşılamadan kaynaklanan miyokardit vakalarında ise %12 oranında kardiyak disfonksiyon ve nadiren mortalite riski taşıdığı belirtildi.
The Lancet dergisinde yayınlanan ABD’de COVID-19 mRNA aşılamasından sonra miyokardit ve perikardit riski: beyan veritabanlarında bir kohort çalışmasında ABD’de yaklaşık 15 milyon kişinin incelendiği, aşı sonrası miyokardit veya perikardit vaka sayısının 411 olduğu ve bunun düşük bir risk olduğu ifade edildi. Kendi arasında incelendiğinde miyokardit veya perikardit riskinin 2. doz aşılamadan sonra arttığı da belirtildi. Çalışmada, tespit edilen miyokardit veya perikardit vaka insidansının geçmiş benzer dönemlere oranla kısmen yükselmiş olsa da aşılamanın faydalarının daha ağır bastığı ifade edildi.
Eylül 2022’de Avrupa Kardiyoloji Derneği Kalp Yetmezliği Derneği (ESC) ve ESC Miyokardiyal ve Perikardiyal Hastalıklar Çalışma Grubu tarafından desteklenen bir klinik konsensüs belgesi yayınlandı. Bu belge de COVID-19 enfeksiyonlarından sonra miyokardit riskini 100.000’de 9 vakadan 100.000’de 150 vakaya 16 kat artırdığı belirtildi. Özellikle genç erkeklerde bu riskin pik yaptığı ifade edildi. Raporda aşılama sonrasında görülen miyokardit vakalarının, aşıdan kaynaklandığına dair kesin bir ayrım yapılmasının kolay olmadığı, bunun için çok daha ayrıntılı ve kontrol grubu ile yapılan çalışmalara ihtiyaç olduğu, mevcut çalışmaların çoğunlukla mevcut durumu sayısal incelemelerle yansıttığı ve bunun sağlıklı bir analize yetmeyeceği ifade edildi. Raporda ayrıca COVID-19 aşılarından kaynaklanan miyokardit vakaları değerlendirildiğinde, enfeksiyondan kaynaklanan vakalara oranla çok daha düşük olduğu, aşılar arasında farklılıklar olduğu ve hatta aynı aşının dozları arasında da farklılıklar olduğu belirtildi. Aşılama sonrasında görülen miyokardit olgularının çoğunlukla hafif seyrettiği ve kalıcı hasara neden olmadığı da aynı raporda ifade edildi.
Aralık 2022’de JAMA Pediatrics dergisinde yayınlanan Ergenler ve Genç Yetişkinlerde COVID-19 mRNA Aşısı Sonrası Miyoperikardit makalesinde aşıya bağlı miyoperikarditli 12 ila 20 yaşları arasındaki 854 hastayı içeren 23 çalışmanın bu sistematik derlemesi ve meta-analizi yapıldı. Çalışmada erkeklerde ikinci dozdan sonra miyoperikardit insidansının daha yüksek olduğu belirtildi. Hastaların %15,6’sında sol ventrikül (SV) sistolik disfonksiyonu olmasına rağmen, yalnızca %1,3’ünde ciddi SV sistolik disfonksiyonu (ejeksiyon fraksiyonu <%35) olduğu; %87.2’sinde geç gadolinyum tutulumu saptandığı ve %23.2’si yoğun bakıma yatış gerektirdiği; ancak hastane içi mortalite gözlenmediği ifade edildi.
Ocak 2023’de Pubmed’de yayınlanan Çocuklarda ve ergenlerde COVID-19 aşılamasından sonra miyokardit ve perikardit gelişimi: Sistematik bir derleme çalışmasında COVID-19 aşılarından sonra çocuklarda ve ergenlerde miyokardit ve perikardit, erkeklerde daha yaygın olduğu belirtildi.
1 Şubat 2023’de BMJMedicine dergisinde yayınlanan Dört İskandinav ülkesinde SARS-CoV-2 mRNA aşılamasından sonra miyokarditin klinik sonuçları: popülasyona dayalı kohort çalışması başlıklı makalede Danimarka, Finlandiya, Norveç ve İsveç ülkelerinde 1 Ocak 2018’den itibaren 2022 yılı dahil görülen miyokardit vakaları incelendi. Bu dönemde toplam 7292 hastanın miyokardit tanısı ile hastaneye başvurduğu, 530’unun aşılama ile ilişkili bulunduğu, 109 tanesinin COVID-19 enfeksiyonu ile ilişkili bulunduğu, geriye kalan 6653 vakanın beklenen doğal miyokardit vakaları olduğu tespit edildi. Bu hastaların 90 günlük takipleri ayrıntılı incelendiğinde, enfeksiyon kaynaklı vakalardaki ölüm riskinin aşılama kaynaklı vakalara göre 5 kat daha fazla olduğu tespit edildi.
Bütün bu ve benzeri çalışmalar yayınlanırken, hükumetler kendi vatandaşlarına aşılamaların faydasının enfeksiyonun risklerine göre daha kabul edilebilir olduğunu ifade eden aşı güvenliği raporları sundu. Bu raporlarda zaman zaman aşı dozu aralıklarının uzatılması önerilerine de rastlanıldı. Bu yazıda her bir ülkenin aşı güvenliği raporuna değinilmeyecektir.
Miyokardit neden oluşuyor?
Nature Cardiovascular Research dergisinde Şubat 2023’de yayınlanan Dolaşımdaki başak proteini, COVID-19 aşılamasından sonra miyokardite katkıda bulunabilir başlıklı makalede bu mekanizmanın araştırılmaya devam edeceğine işaret edilmiştir. Aşıların, virüsün reseptör ACE2 (anjiyotensin dönüştürücü enzim 2) yoluyla konakçı hücrelere girişine aracılık eden protein olan SARS-Cov-2 başak proteinini kodlayan lipozomal olarak korunan mRNA transkriptlerinden oluştuğu ifade edilirken, nadir vakalarda (yaklaşık 100.000’de 2), aşılamadan sonra insanlarda miyokardit geliştiği ve genç erkek hastalarda sıklık nispeten daha yüksek olduğu ifade edilmiştir. Önceki çalışmalar, bunun genetik olarak yatkın katılımcılarda aşırı bir bağışıklık tepkisinden kaynaklanabileceğini varsaymıştır; hormonların- özellikle testosteronun- T hücresi bağışıklık tepkisini değiştirmedeki etkisi veya başak proteini ile kardiyak hedefli otoantikorları ortaya çıkaran endojen antijenler arasındaki potansiyel moleküler taklit ile geliştiği düşünülmekle birlikte, COVID-19 aşılamasından sonra miyokarditin immünopatolojik nedenleri belirsizliğini koruduğu belirtilmiştir. Özetle ergenlerde ve genç erişkinlerde nispeten daha yüksek miyokardit sıklığını ve miyokarditte serbest dolaşımdaki spike proteininin potansiyel rolünü açıklayabilen, aşıdan türetilen spike proteininin işlenmesinde yaşa bağlı potansiyel farklılıkları gösterdiği, spike antijenemisi saptanan hastalarda spike proteinine yönelik antikorların uygulanmasının patolojiyi potansiyel olarak önleyebileceği veya tersine çevirebileceği ifade edilmiştir.
COVID-19 kaynaklı miyokardit mekanizmasının net olarak ifade edilebildiği bir çalışmaya henüz rastlanılmasa da önümüzdeki günlerde daha kapsamlı çalışmalar beklenmektedir. Ancak altta yatan kardiyovasküler riski ve yatkınlığı olan kişilerde miyokardit veya perikardit gibi kardiyovasküler durumların daha ağır seyrettiği görülmektedir.
Özetle; Sars-Cov-2 enfeksiyonu sonrasında yatkınlığı olan hastalarda enfeksiyonun doğal ilerleyiş sürecinde kardiyomiyopatiler ve miyokardit, perikardit vb. tabloların gelişme riskinin zaten yüksek olduğu ve bu hastalarda kardiyomiyopatinin daha ağır seyrettiği anlaşılmaktadır. COVID-19 aşılarının miyokardit etkisi tartışmasında bir kısım aşıların tartışma dışında kaldığı ve özellikle RNA aşılarında bu tartışmanın daha fazla odaklandığı görülmektedir. mRNA aşılarının bu tartışmanın içerisine dahil olması sebebinin ise aşının kendi etki mekanizması ile ilgili olduğu anlaşılmaktadır. Hangi aşının ne kadar miyokardit riski taşıdığına dair çalışmalar henüz kısıtlı ve yeni olduğundan zamanla daha kapsamlı araştırmaların beklenmesinde fayda olduğu değerlendirilmektedir. Gerek enfeksiyonun veya gerekse korunmak için kullanılan aşıların uzun vadede ne tür yan etki veya komplikasyonlarının oluşabileceğine dair yeterli çalışma yapabilmek için yeterince zaman henüz geçmemiştir. Ancak net olan bir durum COVID-19 enfeksiyonu kaynaklı miyokardit vakalarının ölüm riskinin çok daha yüksek olduğudur.