Menopoz ve östrojen tedavisi 

 2000’lerin başında sağlık riskleriyle ilişkilendiren çalışmalar nedeniyle bir kenara itilmiş olan östrojen tedavisi, yıllarca süren tereddütten sonra, menopoz hastalarında en önemli sağlık trendlerinden biri olarak sessizce geri dönüyor. 

Halen riskleri devam etse de, yeni veriler birçok kadın için (özellikle 60 yaş altı veya menopoz başlangıcından itibaren 10 yıl içinde olanlar) östrojen tedavisinin yaşam kalitesini önemli ölçüde artırabileceğini öne sürüyor. Östrojen terapisi ile, sıcak basması, gece terlemeleri ve vajinal kuruluktan kurtulma şikayetlerinin genellikle anında gerçekleştiği ve bazıları için uykuyu ve bilişsel berraklığı geri kazandırmaya yardımcı olduğu görülmüştür. 

Her zamankinden daha fazla kadının menopoza girmesi, 2030 yılına kadar, menopoz sonrası kadınların küresel nüfusunun bir milyarı aşacak olması ve menopoz yaşının kısmen daha erken başlaması bu yaklaşıma daha sıcak bakılmasını desteklemektedir. Bu kapsamda da piyasada yamalar, jeller ve düşük dozlu formülasyonlar gibi yeni uygulama sistemleri, daha kontrollü uygulamaları sağlamakta ve tedavinin benimsenmesini kolaylaştırmaktadır. 

Yıllar geçtikçe, hormon tedavisindeki östrojen dozları azalmıştır. 1970’lerin ortalarına kadar, 1,25 veya 2,5 mg kadar yüksek günlük konjuge östrojen (CE) dozları yaygın olarak kullanılıyordu. Günümüzde, 0,625 mg/günlük bir konjuge östrojen (CE), östrojen tedavisi için “standart” doz olarak kabul edilirken , birçok kadın daha düşük dozlarla bile semptomlarında rahatlama yaşamaktadır. 

Menopozda hormon tedavisinin amacı, en düşük etkili dozu en kısa sürede kullanarak menopoz semptomlarını ( örneğin vazomotor semptomlar, uyku bozukluğu, vulvovajinal semptomlar, libido azalması) azaltmaktır . Menopozla ilişkili semptomların giderilmesi ve osteoporozun önlenmesi için klinik olarak etkili en düşük hormon tedavi dozunun kullanılması artık önerilmektedir. Düşük doz östrojen tedavisi (ET) şu anda oral konjuge östrojen (CEE)’nin ≤0,45 mg/gün, oral estradiol ≤0,5 mg/gün, transdermal estradiol ≤0,0,375 mg/gün veya eşdeğeri olarak tanımlanmaktadır.  

Her kadın için hormon tedavisinin fayda-risk oranı , menopoz semptomlarının şiddetinden ve yaşam kalitesi üzerindeki etkilerinden, mevcut yaşından, menopoz yaşından, menopozdan bu yana geçen zamandan, menopoz nedeninden ve başlangıç hastalık risklerinden etkilenir. Bazı hastalar “standart” dozlara ihtiyaç duyabilir; ancak istenirse dozlar 6 aydan bir yıla kadar azaltılabilir. 

Genellikle uygun endikasyonlar arasında, bifosfonatlar veya teriparatid gibi diğer osteoporoz tedavilerinden fayda görmeyen veya bu tedavileri tolere edemeyen kadınlarda osteoporozun tedavisi veya önlenmesi de yer alır. 

Östrojen tedavisi kimlere yapılır? 

Östrojen tedavisi genel bir çözüm değildir. Östrojen tedavisi, sıcak basması ve vajinal kuruluk ve dispareuniyi kapsayan menopozun genitoüriner sendromu gibi vazomotor semptomlar dahil olmak üzere menopozla ilişkili semptomları hafifletmek ve yönetmek için kullanılan bir hormon replasman tedavisi biçimidir. Menopoz sırasında yumurtalık östrojen üretimindeki düşüş bu semptomlara katkıda bulunur ve yaşam kalitesini önemli ölçüde etkiler.  

Histerektomi geçiren hastalarda östrojen tedavisi tek başına uygulanırken, sağlam uterusu olan hastalarda östrojen kaynaklı endometriyal hiperplaziyi önlemek için kombine östrojen -progestin tedavisi gerekir.   

Semptomatik menopozlu kadınlarda östrojen tedavisi, risklerin faydalarından daha ağır basması nedeniyle tartışmalı bir tedavi olmaya devam etmektedir. Ancak özellikle sistemik olmayan formda, sıkıntılı semptomlar yaşayan kadınlarda östrojen tedavisine ihtiyaç olabilmektedir. Aksi halde kadınların üçte biri yaşam kalitelerini olumsuz etkileyen kaşıntı, tahriş, kuruluk ve dispareuni yaşar. Lokalize östrojen tedavisi genellikle bu semptomları hafifletir ve cinsellikte hayat değiştiren iyileşmeler, idrar yolu enfeksiyonları insidansı ve inkontinans dahil olmak üzere yaşam kalitesini önemli ölçüde artırır.  

Östrojen tedavi yöntemi, faydalarını ve kullanımlarını değerlendirmek için hayati öneme sahiptir. Oral formülasyonların tam tersine, transdermal östrojen uygulaması, derin ven trombozu, kolesistit, osteoporoz ve felç riskinin daha düşük olmasıyla ilişkilendirilmiştir. 

Uzun vadeli östrojen tedavisi, osteoporotik kırık riski artmış bir hastada da faydalı olduğu kanıtlanmıştır.  

Östrojen formları  

Ana östrojenler östron (E1), östradiol (E2) ve östrioldür (E3). Östrojen formülasyonları aşağıda listelenmiştir.  

Oral estradiol: Oral estradiol, menopozla ilişkili orta veya şiddetli vazomotor semptomlar ve vulvovajinal atrofi için kullanılmaktadır. Sadece vulvar veya vajinal atrofi için reçete edilirken, topikal vajinal ürünler de düşünülmelidir. Postmenopozal osteoporoz önleme için, oral estradiol tedavisi yalnızca önemli risk taşıyan kadınlar için ve östrojen dışı seçenekler uygun olmadığında  düşünülmelidir . 

Oral esterleştirilmiş östrojen :  Esterleştirilmiş östrojenler, sülfat esterlerinin sodyum tuzlarının, öncelikle estron ve 17α-estradiolün bir karışımıdır. Esterleştirilmiş östrojenler, menopozla ilişkili orta ve şiddetli vazomotor semptomları ve menopoza bağlı orta/şiddetli vulvovajinal atrofiyi menopoz hormon tedavisinin (MHT) bir parçası olarak yönetmek için kullanılır. 

Oral konjuge östrojenler (CEE’ler): Konjuge östrojenler, menopozdan kaynaklanan orta ila şiddetli vazomotor semptomlar ve vulvar ve vajinal atrofi için kullanılmaktadır. Vajinal atrofi için topikal ürünler de tercih edilir. Konjuge östrojenler, yalnızca önemli risk altında olan kadınlar için düşünülmeli ve östrojen dışı tedaviler dikkatlice değerlendirilmelidir. 

Oral konjuge östrojenler (CEE’ler) ve bazedoksifen:  Konjuge östrojenler ve bazedoksifen kombinasyonu, menopozla ilişkili orta veya şiddetli vazomotor semptomlar ve menopoz sonrası osteoporozun önlenmesi için endikedir. Bazedoksifen bileşeni, konjuge östrojenlerle ilişkili endometriyal hiperplazi riskini azaltmaya yardımcı olur. Tedavi, devam eden ihtiyaçları belirlemek için periyodik kontrollerle birlikte, tedavi hedeflerine uygun olarak en kısa süre için kullanılmalıdır. Osteoporozun önlenmesi için, tedavi yalnızca önemli risk altında olan kadınlar için ve östrojen dışı seçenekler dikkatlice değerlendirildikten sonra düşünülmelidir. 

Depo estradiol sipionat:  Estradiol sipionat enjeksiyonu, menopozla ilişkili orta veya şiddetli vazomotor semptomlar ve hipogonadizme bağlı hipoöstrojenizm için endikedir. 

Depo estradiol valerat: Estradiol valerat enjeksiyonu, menopozla ilişkili orta veya şiddetli vazomotor semptomlar ve vulvovajinal atrofi için kullanılır. Vulvovajinal atrofi için topikal vajinal ürünler öncelikle düşünülmelidir. 

Estradiol bantları: Bu östrojen transdermal sistemleri  arasındaki temel fark , uygulama yöntemleri ve bant sıklıklarında yatmaktadır. Vulvovajinal atrofi için, öncelikle topikal vajinal ürünler düşünülmelidir. Transdermal estradiol ayrıca menopoz sonrası osteoporoz için de endikedir. Sadece osteoporoz önleme için reçete edildiğinde, öncelikle östrojen olmayan ilaçlar düşünülmeli ve östrojen tedavisi osteoporoz riski yüksek olan kadınlara ayrılmalıdır.  

Östrojen -progestin bantları: Transdermal estradiol artı levonorgestrel, menopozda orta ila şiddetli vazomotor semptomlar ve menopoz sonrası osteoporozun önlenmesi için endikedir. Noretindron asetat ile kombine edilmiş estradiol transdermal sistemi, uteruslu kadınlarda menopoz ve menopoz sonrası osteoporozun önlenmesi ile ilişkili orta veya şiddetli vazomotor semptomlar için endike bir transdermal kombinasyon formülasyonudur. Rahimli kadınlarda karşı konulmamış östrojen tedavisi ile ortaya çıkabilen endometrial hiperplazi riskini önlemek için bir progesteron bileşeni eklenmiştir. 

Topikal estradiol jeli: Topikal estradiol jeli, menopoz nedeniyle oluşan orta ila şiddetli vazomotor semptomlar için kullanılmaktadır. Bazı formülasyonlar ayrıca doz ayarlı pompalar olarak da mevcuttur. Bazı formülasyonlar ayrıca vulvovajinal atrofi semptomlarını azaltmak için kullanılmaktadır. 

Topikal estradiol spreyi: Estradiol spreyi, menopoz nedeniyle oluşan orta ila şiddetli vazomotor semptomlar için kullanılmaktadır. 

Vajinal estradiol kremi: Estradiol vajinal kremi, menopozdan kaynaklanan orta ila şiddetli vulvovajinal atrofi semptomları için endikedir. Östrojenlerin bir karışımı olan konjuge östrojenler vajinal kremi, atrofik vajinit, kraurosis vulvae (liken skleroz) ve menopozdan kaynaklanan vulvovajinal atrofi ile ilişkili orta veya şiddetli dispareuni için endikedir.  

Vajinal estradiol halkası: Estradiol vajinal halkası, menopoza bağlı orta/şiddetli vulvovajinal atrofi için endikedir.  

Vajinal tablet: Estradiol vajinal tablet, menopozdan kaynaklanan atrofik vajinit ve dispareuni  için endikedir.  

Seçici Östrojen Reseptör Modülatörleri: Osteoporozlu ve kırık riski yüksek postmenopozal kadınlarda,  vertebral kırık riskini azaltmak için raloksifen veya bazedoksifen önerilmektedir.  

Östrojenin etki mekanizması 

Östrojen tedavisi öncelikle menopoz semptomlarını tedavi etmek için kullanılır. Östrojen önleyici tedavi olarak daha az sıklıkla reçete edilir. Tipik olarak, vajinal olarak uygulanan ilaçlar öncelikle lokal etkileri için kullanılır, ancak bu ilçaların da sistemik etkileri  olabilir.  

Östrojen, öncelikle rahim ve vajina olmak üzere belirli organ ve dokulardaki genlerin transkripsiyonunu değiştirerek üreme sisteminde merkezi bir rol oynayan bir steroid hormondur. Bu genler östrojen ilişkili doku reseptörlerine bağlandığında değişir. Bu genlerin değişiminin artırılması veya önlenmesi, rahim ve vajinanın gelişmesine, düzenlenmesine ve korunmasına olanak tanır. 

Östrojenin önemli bir işlevi vajinal kanaldaki asitlik seviyesi üzerindeki etkisidir. Menopozdan önceki yıllarda vajinal lümenin pH’ı, adet döngüsüne göre değiştiği için tipik olarak 4,5 ile 6,0 arasında değişir. Östrojen vajinal lümenin pH’ını düşürmekten de sorumludur. Menopoz sırasında östrojen seviyelerindeki bir azalma, pH’ı 6,5 ila 7,0’a ulaşan vajinal kanalın alkalileşmesine neden olur. 6,5’in üzerindeki bir pH, menopoz semptomlarına katkıda bulunan vajinal enfeksiyonlar, idrar yolu enfeksiyonları, kuruluk, kaşıntı ve dispareuni riskinin artmasıyla ilişkilidir. Ayrıca, vajinal lümenin alkalileşmesinin serviks içinde tümör oluşturma eğilimi ile ilişkileri vardır. Sıcak basması, ruh hali değişimleri ve uyku bozuklukları gibi menopoz semptomları, öncelikle vücudun sıcaklık düzenlemesini bozan östrojen seviyelerinin azalmasından kaynaklanır. Bu hormonal değişim ayrıca sempatik sinir sisteminde değişikliklere yol açarak sıcak basması gibi vazomotor semptomlara neden olurken, östrojenin azalması ruh hali ve bilişsel değişikliklere katkıda bulunabilir.  

Vücuda dışardan alınan östrojenler, vücutta üretilen östrojenlere benzer enzimatik süreçlerle karaciğerde parçalanır. Postmenopozal kadınlarda, dolaşımdaki östrojenlerin önemli bir kısmı, daha aktif östrojenlerin biyosentezi için bir rezervuar görevi gören estron sülfat olarak bulunur.  Östrojenler, idrar veya dışkı yoluyla atılan inaktif östrojenik metabolitlere parçalanır.  

Östrojenler öncelikli olarak idrarla atılır. Konjuge östrojenler ve estradiol gibi çeşitli östrojen formülasyonları farklı farmakokinetik profillere sahiptir. Bu sebeple klinik uygulamada östrojen tedavilerinin farmakokinetik özelliklerinin dikkate alınması ihtiyacını vurgulamaktadır. Oral östrojenlerin farmakokinetiği , kas kütlesinde, karaciğer ve böbrek fonksiyonunda yaşa bağlı düşüşler ve vücut kompozisyonundaki değişiklikler nedeniyle genç ve yaşlı postmenopozal kadınlar arasında değişebilir. 

Östrojen tedavisi nasıl uygulanır? 

Östrojen tedavisi 4 yaygın uygulama biçimine ayrılabilir:  

• oral östrojen  
• transdermal östrojen  
• topikal östrojen kremleri 
• östrojen fitilleri  

Oral östrojen örnekleri arasında esterleştirilmiş östrojenler , konjuge at östrojenleri , etinil estradiol ve 17β-estradiol bulunur. Oral olmayan östrojen tedavisi 17β-estradiol formunda üretilir. Oral ve transdermal östrojen, kemiği korurken menopoz semptomlarını hafifletmek için eşit derecede donanımlıdır. Birçok kadın oral yolu tercih etse de, biyoyararlanımı karaciğerdeki ilk geçiş metabolizmasından kaynaklandığı için daha yüksek bir doz gerektirir.   

Uygulama şekli ve doz östrojen tedavisine göre değişir ve tedavinin hedeflediği spesifik semptomlara ve tedavi edilen hastanın anatomisine bağlıdır.  

Sağlam bir rahmi olan hastalar için kombine östrojen -progestin tedavisi  de dikkate alınmalıdır, çünkü bu hastaların karşılanmamış östrojen uygulamasıyla ilişkili endometriyal hiperplaziyi önlemek için bir progestin hormonuna ihtiyaçları vardır.  

Histerektomi geçirenler, menopoz semptomlarını tedavi etmek için karşılanmamış östrojeni güvenle kullanabilirler. Vazomotor semptomlar sistemik östrojen tedavisiyle en iyi şekilde kontrol edilir. Tersine, dispareuni, vajinal kaşıntı ve vajinal kuruluk gibi vajinal lümeni ilgilendiren semptomlar lokal östrojen tedavisiyle daha iyi kontrol edilir.  

Estradiol bantları günlük 0,025 mg ila 0,1 mg dozlarında mevcuttur ve haftalık veya haftada iki kez uygulama içeren seçenekler mevcuttur. Oral estradiol 0,5 mg, 1 mg ve 2 mg dozlarında mevcuttur, esterleştirilmiş östrojenler ise 0,3 mg, 0,625 mg ve 1,25 mg’dır. Konjuge at östrojenleri (CEE’ler) 0,3 mg ila 1,25 mg arasında değişen dozlarda mevcuttur. Vajinal formülasyonlar genitoüriner atrofiyi hedefler; bunlara estradiol tabletleri (tablet başına 10 μg), vajinal krem (gram başına 0,1 mg) ve vajinal halka (3 ay boyunca günde 0,05 mg veya 0,1 mg) dahildir. 

Estradiol sipionat ve valerat depo intramusküler enjeksiyon olarak mevcuttur. Topikal uygulama için, estradiol jelleri pompa başına 0,75 mg sağlarken, estradiol solüsyonları pompa başına 0,52 mg sağlar. Kombinasyon terapileri, estradiol ve noretindron asetat veya drospirenon içerenler gibi çeşitli dozajlar sunar. Estrojen -progestin bantları 0,05 mg estradiol ile 0,25 mg noretindron arasında dozlar sunar. 

Hastaya özel östrojen tedavisi uygulamaları 

Karaciğer yetmezliği olan hastalarda sistemik östrojen tedavisi  kontrendikedir, yapılmaz. 

Kronik böbrek hastalığı olan kadınlar için östrojen tedavisi düşünülebilir, ancak tedavi seçimi bireyin tercihlerine ve kardiyovasküler sağlığına bağlı olmalıdır. Hormonal ve hormonal olmayan tedavilerin dozu, hastanın böbrek fonksiyonuna, özellikle kreatinin klirensine göre ayarlanmalıdır. 

Östrojen tedavisinin olumsuz etkileri 

Genel etkiler 

Östrojen tedavisinin , uygulama yoluna ve bu yolun lokal veya sistemik etkilere sahip olup olmadığına bağlı olarak farklı şekillerde ortaya çıkan çeşitli olumsuz etkileri vardır. Hormon replasman tedavisinin olumsuz sonuçlarını gösteren çalışma, östrojenin (özellikle estradiol formu) endometriyal ve meme kanseri riskinin artmasıyla ilişkili olduğunu göstermiştir.  

Östrojen tedavisi içeren hormon replasman tedavisinin venöz ve pulmoner emboli geliştirme riskinin artmasıyla da ilişkilendirilmiştir. Hormon replasman amaçları için östrojen tedavisi alan hastalar, östrojen tedavisinin faydalarının risklerden daha ağır basıp basmadığını değerlendirmek için kapsamlı bir şekilde değerlendirilmelidir.  

Ek olarak, yalnızca östrojen alan kadınların yaşadığı en yaygın yan etkiler arasında meme hassasiyeti, şişkinlik, mide bulantısı, baş ağrısı, bacak krampları ve vajinal veya “ani” kanama bulunur. 

Östrojen ile birlikte kullanılan ilaçların etkileşimleri 

• Sarı kantaron plazma östrojen konsantrasyonlarını azaltabilir ve bu da östrojen tedavisinin etkinliğini azaltabilir. 
• Fenobarbital plazma östrojen düzeylerini düşürebilir, etkinliği azaltabilir ve muhtemelen rahim kanamasını etkileyerek semptomların yeterince hafifletilememesiyle sonuçlanabilir. 
• Karbamazepin  östrojen plazma konsantrasyonlarını azaltabilir ve terapötik sonuçları veya kanama düzenlerini değiştirebilir ve bu da östrojen tedavisinin beklenen faydasını azaltabilir. 
• Rifampin plazma östrojen düzeylerini düşürebilir ve terapötik etkileri azaltabilir. 
• Eritromisin plazma östrojen konsantrasyonlarını artırabilir ve bulantı, baş ağrısı veya tromboembolik olay riskinde artış gibi yan etkilere yol açabilir. 
• Klaritromisin inhibe ederek plazma östrojen düzeylerini artırabilir ve östrojenle ilişkili yan etki veya komplikasyon riskini artırabilir . 
• Ketokonazol plazma östrojen konsantrasyonlarını artırabilir ve potansiyel yan etkilere yol açabilir.  
• İtrakonazol östrojen plazma düzeylerini yükseltebilir ve yan etki riskini artırabilir. 
• Ritonavir plazma östrojen konsantrasyonlarını potansiyel olarak yükseltir. Bu, olumsuz etkilere neden olabilir. 
• Greyfurt suyu plazma östrojen düzeylerini artırabilir ve yan etkilere neden olabilir. 

Östrojen tedavisinin diğer olumsuz etkileri 

Östrojen tedavisi birkaç pıhtılaşma parametresini etkileyebilir ve protrombin zamanı, kısmi tromboplastin zamanı ve trombosit agregasyon zamanının azalmasına yol açabilir. Ek olarak, trombosit sayısını ve birkaç pıhtılaşma faktörünü artırabilir. Buna karşılık, fibrinojen seviyeleri ve aktivitesi ve plazminojen antijeni ve aktivitesi artma eğilimindedir. 

Östrojen tedavisi, tiroid bağlayıcı globulini (TBG) yükselterek tiroid fonksiyonunu da etkileyebilir. Tiroid replasman tedavisi gören kadınların bu değişikliklere uyum sağlamak için tiroid hormonu dozlarını ayarlamaları gerekebilir. 

Kortikosteroid bağlayıcı globulin (CBG) ve seks hormonu bağlayıcı globulinin (SHBG), östrojen tedavisi nedeniyle serum seviyeleri artar. Bu da dolaşımdaki toplam kortikosteroidlerde ve seks steroidlerinde artışa yol açabilir ve bu da testosteron ve estradiol gibi serbest hormon seviyelerini azaltabilir. Ek olarak, anjiyotensinojen/renin, alfa-1-antitripsin ve seruloplazmin gibi plazma proteinleri yükselebilir. 

Östrojen tedavisi lipid ve glikoz metabolizmasını da etkiler.  Östrojen genellikle yüksek yoğunluklu lipoprotein (HDL) seviyelerini artırır, düşük yoğunluklu lipoprotein (LDL) kolesterolünü azaltır ve trigliserit seviyelerini yükseltir. 

Östrojen tedavisinin kontrendikasyonları 

Oral veya transdermal olarak alınan östrojen tedavisini içeren hormon replasman tedavisinin, östrojen bazlı formülasyonların olumsuz etkileri ve göreceli toksisitesi ile ilişkili olan çeşitli kontrendikasyonları vardır. Bunlara, herhangi bir meme veya rahim kanseri öyküsü bilinen veya şüphelenilen, derin ven trombozu veya pulmoner emboli öyküsü olan, felç veya miyokard enfarktüsü öyküsü olan veya kan pıhtılaşma bozuklukları öyküsü olan hastalar dahildir. Bu bozukluklar arasında protein C, S, antitrombin eksikliği ve diğer trombofilik bozukluklar bulunur.  

Bu kontrendikasyonlar kremler veya fitiller gibi transvajinal olarak alınan östrojen için geçerli değildir. Çünkü bu yolla alınan östrojenin serum seviyesi herhangi bir etki yaratmayacak kadar düşüktür.   

Östrojen tedavisi, teşhis edilmemiş anormal genital kanaması olan hastalarda da kontrendikedir. Ayrıca östrojen tedavisi aktif karaciğer hastalığı veya kalıtsal anjiyoödem bulunan hastalarda kontrendikedir. 

Rahmi sağlam olan kadınlara uygulanan harici östrojen tedavisi endometriyal kanser riskini artırır. Tedaviye progestinin eklenmesi, endometriyal kanserin öncüsü olan endometriyal hiperplazi riskini azaltır. Endometriyal örnekleme dahil olmak üzere sık yapılan tanısal önlemler, kalıcı veya tekrarlayan anormal kanaması olan menopoz sonrası kadınlar için düşünülmelidir. 

Östrojen artı progestin tedavisi kardiyovasküler hastalık veya bunamayı önlemek için önerilmemektedir. Medroksiprogesteron asetat ile kombine edilen günlük konjuge östrojenlerle derin ven trombozu, pulmoner emboli, felç ve miyokard enfarktüsü risklerinin arttığını bildirmiştir. Ayrıca 65 yaş ve üzeri kadınlarda muhtemel bunama riskinin arttığına da rastlanılmıştır. 

Kombine östrojen ve progestin tedavisiyle invaziv meme kanseri riskinin arttığı tespit edilmiştir. Bu riskler dozlara, formülasyonlara veya östrojen ve progestin  kombinasyonlarına göre değişebilir. Progesteronlu veya progesteronsuz östrojen , bireysel tedavi hedefleri ve riskleriyle uyumlu en kısa süre boyunca en düşük etkili dozda uygulanmalıdır. 

Östrojen tedavisine dair uyarılar ve önlemler 

Östrojen bazlı vajinal formülasyonların kullanımıyla sistemik emilim de meydana gelebilir. Vajinal preparatlar kullanılırken oral östrojen tedavisiyle ilişkili riskler ve önlemler dikkate alınmalıdır. 

Östrojen tedavileri, derin ven trombozu ve pulmoner emboli dahil olmak üzere venöz tromboembolizm riskini artırır. Risk, tedavinin ilk yılında en belirgindir. 

Östrojen tedavisi menopoz sonrası kadınlarda safra kesesi taşları ve kolesistektomi dahil olmak üzere safra kesesi hastalığı riskinin artmasıyla ilişkilendirilmiştir. 

Östrojen tedavisi meme karsinomu ve kemik metastazları olan kadınlarda hipokalsemiyi tetikleyebilir. Hipokalsemi meydana gelirse, östrojen tedavisi kesilmeli ve uygun düzeltici önlemler alınmalıdır. 

Östrojen tedavisi gözde retinal vasküler tromboz ile ilişkilendirilmiştir. Ani kısmi veya tam görme kaybı veya proptozis, diplopi veya migren gibi semptomlar ortaya çıkarsa, ilacın derhal kesilmesi gerekir. Papil ödemi veya retinal vasküler lezyonlar durumunda, östrojen tedavisi kalıcı olarak kesilmelidir.  

Östrojen tedavisine  progestin eklenmesinin, rahimde endometrial karsinomun öncüsü olan endometrial hiperplazi riskini azalttığı gösterilmiş olsa da bu kombinasyon tedavisinin meme karsinomu riskini artırabildiği tespit edilmiştir. 

Önceden hipertrigliseridemisi olan kadınlarda, östrojen tedavisi plazma trigliseridlerini yükseltebilir ve potansiyel olarak pankreatite yol açabilir. Pankreatit meydana gelirse, tedavinin kesilmesi düşünülmelidir. 

Östrojenler, karaciğer yetmezliği olan veya kolestatik sarılık öyküsü olan kadınlarda zayıf bir şekilde parçalanabilir. Kan düzeyi ve dolayısıyla etkisi artacağından karaciğer yetmezliği veya kolestatik sarılığa karşı dikkatli izleme ve potansiyel olarak tedavinin kesilmesi gerekebilir.  

Östrojenler sıvı tutulumuna neden olabilir ve altta yatan kardiyovasküler veya böbrek disfonksiyonu olan kadınlara dikkatle reçete edilmelidir.  

Östrojen tedavisi östrojen kaynaklı hipokalsemiye yol açabileceğinden hipoparatiroidizmli kadınlarda dikkatli kullanılmalıdır. 

Östrojen tedavisi endometriozisi alevlendirebilir. 

Östrojen tedavisiyle birlikte nadiren laringeal ödem ve solunum yetmezliği dahil olmak üzere şiddetli anafilaksi ve anjiyoödem bildirilmiştir. Bu reaksiyonlar meydana gelirse, derhal kesilmesi gerekir. 

Östrojen tedavisi epilepsi, migren ve hepatik hemanjiomlar gibi hastalıkları kötüleştirebilir ve etkilenen bireylerde dikkatli izleme gerektirir. 

Östrojen tedavisi gören birçok hasta tedaviye verilen yanıta ve semptomların giderilmesine bağlı olarak olası doz ayarlamaları için birkaç ay sonra yeniden değerlendirmeye tabi tutulur. Yıllık muayene, meme ve pelvik muayeneler, herhangi bir sağlık sorununun incelenmesi ve semptomların yeniden değerlendirilmesi dahil olmak üzere, yan etkilerin veya toksisitenin gelişip gelişmediğini değerlendirmek için kullanılan çeşitli öykü alma ve fiziksel muayene tekniklerini içerir. Karaciğer fonksiyonu izlenmelidir. Ayrıca baldır hassasiyeti izlenmeli ve DVT riski yüksekse ultrason/d-dimer düşünülmelidir. 

Östrojen toksisitesi ve komplikasyonlar 

Östrojenin toksisitesi doza bağlıdır. Bir hasta çok fazla östrojen  alırsa , potansiyel toksisite etkilediği organlarda gelişir. Yüksek dozlarda, östrojen tedavisi aşırı vajinal kanama, sıvı tutulumu ve zihinsel durum değişiklikleri dahil olmak üzere potansiyel olarak ciddi etkilere neden olabilir. Östrojen, tedavisiyle  ilişkili hepatotoksisite , kolestasis, hepatik tümörler ve venöz tromboz dahil olmak üzere komplikasyonlara yol açabilir. Kolestasis, genellikle yükselmiş karaciğer enzimleriyle birlikte yorgunluk, kaşıntı, koyu renkli idrar ve sarılık ile karakterizedir ve östrojenin kesilmesiyle düzelir.  

Uzun süreli kullanım, ağrı, kitle veya yırtılma ile ortaya çıkabilen hepatik adenomlar gibi iyi huylu karaciğer tümörlerine neden olabilir. Nadir durumlarda, bu tümörler hepatosellüler karsinomaya dönüşebilir.  

Östrojen kullanımı ayrıca hepatik venöz tromboz (Budd-Chiari sendromu) ve portal ven trombozu dahil olmak üzere venöz tromboz riskini artırır ve peliosis hepatis ve safra kesesi hastalığına yol açabilir. 

Doz aşımının tedavisi östrojen tedavisinin kesilmesi ve semptomatik tedaviden oluşur. Hepatotoksisitenin yönetimi genellikle semptomları çözen östrojen tedavisinin durdurulmasını içerir. Ursodeoksikolik asit, özellikle pruritusun azaltılmasında kolestasisin yönetilmesine yardımcı olabilir.  

Karaciğer tümörleri için östrojenin kesilmesi genellikle tümör gerilemesiyle sonuçlanır, ancak daha önemli veya yüksek riskli tümörler için cerrahi müdahale gerekebilir.  

Hepatik venöz tromboz veya portal ven trombozu olan hastalarda, özellikle hastada ek trombofilik riskler varsa, antikoagülan tedavi gerekebilir. Östrojenin yeniden verilmesiyle tekrarlama olasılığı vardır, bu nedenle östrojen kaynaklı karaciğer hasarı öyküsü olan kadınlara genellikle alternatif östrojen dışı tedaviler önerilir. 

Kaynaklar: 

1. Valdes A, Patel P, Bajaj T. Estrogen Therapy. 2025 Feb 18. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan–. PMID: 31082095. 
2. Warren MP, Shu AR, Dominguez JE. Menopause and Hormone Replacement. 2015 Feb 25. In: Feingold KR, Ahmed SF, Anawalt B, Blackman MR, Boyce A, Chrousos G, Corpas E, de Herder WW, Dhatariya K, Dungan K, Hofland J, Kalra S, Kaltsas G, Kapoor N, Koch C, Kopp P, Korbonits M, Kovacs CS, Kuohung W, Laferrère B, Levy M, McGee EA, McLachlan R, Muzumdar R, Purnell J, Rey R, Sahay R, Shah AS, Singer F, Sperling MA, Stratakis CA, Trence DL, Wilson DP, editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000–. PMID: 25905278. 
3. Harper-Harrison G, Carlson K, Shanahan MM. Hormone Replacement Therapy. 2024 Oct 6. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan–. PMID: 29630243.