Yerel Yönetimlerde Evde Sağlık Hizmetlerinin Sunum ve Finansmanı

Yazı içeriği

Yerel Yönetimlerde Evde Sağlık Hizmetlerinin Sunum ve Finansmanı
- GİRİŞ
- Kaynakça

GİRİŞ

Ülkelerin sağlık harcamaları; nüfusun yaslanması, teknolojik gelişmeler, vatandaşların ve hastaların artan beklentileri, sağlık güvencesi kapsamının genişlemesi ve hizmet sunum ve hekim ödeme modellerinin değişmesi gibi nedenlerden dolayı artış eğilimi göstermektedir. Artan bu harcamalar kıt olan ülke sağlık finansman kaynakları üzerinde ciddi baskılar oluşturmaktadır.

Sağlığın kendine has özellikleri, özellikle de kimin ne zaman hastalanacağının belli olmaması ve sağlık problemi ve ihtiyacı ile karşılaşıldığında da çok yüklü miktarlarda sağlık harcamalarının gerekliliği, sağlık hizmetlerinin finansmanında kolektif sorumluluk zorunluluğunu da beraberinde getirmektedir. Güçlü ekonomilere ve adaletli vergileme sistemine sahip kimi ülkeler sağlık hizmetlerindeki bu kolektif sorumluluğu “genel vergiler” yoluyla karşılamaya çalışırken, kimi ülkeler de bu sorumluluğu “zorunlu sosyal sağlık sigortası”nı kurarak sosyal primlere yüklemişlerdir. Kısacası sağlığın doğasındaki risk ve maliyetlerin yüksekliği kolektif sorumluluğu doğurmaktadır (1)

Bu iki ana finansman mekanizmasına ek olarak; özel sağlık sigortası, tıbbi tasarruf hesabı ve doğrudan cepten yapılan harcamalar da (doğrudan ödemeler, kullanıcı katkıları ve enformel ödemeler) sağlık hizmetleri finansman mekanizmaları arasında yer almaktadır.

Tıbbi tasarruf hesabı (medical saving account); sağlık tasarruf hesabı diye de adlandırılan tıbbi tasarruf hesabı, ihtiyaç duyulduğunda sağlığa özel kullanılmak üzere kişiye özgü tasarruf hesaplarına bireyler tarafından yapılan zorunlu veya gönüllü katkıları içeren bir hesaptır (2)

Bu kapsamda sağlık ekonomisi kavramı sağlık sektörüne ayrılmış olan tüm kaynakların veya üretim faktörlerinin (sağlık işgücü, sermaye, bina vs.) maksimum düzeyde sağlık hizmeti üretmek amacıyla en yetkili ve en verimli şekilde nasıl kullanılacağını ve de üretilen bu sağlık hizmetlerinin toplumu oluşturan fert ve gruplar arasında en iyi şekilde nasıl bölüştürüleceğini amaçlayan bilim dalıdır. (3)

Sağlık ekonomisi; sağlık alanındaki yasal düzenlemeler, birey ve toplum sağlığını ilgilendiren düzenlemelerin iktisadi sonuçları, sağlık politikalarının oluşturulması ve sonuçlarının değerlendirilmesi, sağlık hizmetlerinde kaynakların etkin kullanımının sağlanması, sunulan hizmette yaygınlığın ve sürekliliğin oluşturulması, hizmet alanların elde ettiği faydaların artırılması amacıyla sağlık hizmetlerinin finansmanı, arz ve talebinin; yönetim, organizasyon ve insan gücü boyutuyla yeniden yapılandırılması ve geliştirilmesi faaliyetlerinin tamamını içine almaktadır. Kısaca sağlık ekonomisi sağlık ve sağlık hizmetleri ile ilgili tüm faaliyetleri kapsamaktadır. Dolayısıyla sağlık ekonomisinin konusu, içeriği, işleyişi, uygulaması ve sonuçlarının neler olduğu büyük önem taşımaktadır. (4)

Devletlerin temel görevlerinden olan kamu hizmet alanı son otuz yılda tüm dünyada hızlı bir değişim yaşamaktadır. Özellikle kamu hizmetlerine olan talebin hızla artmasına karşın kamu finansman kaynaklarının yetersizliği ile finansman sıkıntısı çeken hükümetler bu konuda yeni politikalar üretmeye başlamıştır (5)

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) Evde Uzun Süreli Bakım Çalışma Grubu’nun (Home-Based Long Term Care Study Group) hazırladığı Evde Uzun Süreli Bakım Teknik Raporu’nda ( Home-Based Long Term Care Technical Report), zamanla dünya nüfusunun sağlık ihtiyaçlarında değişiklik olacağı belirtilmiştir. HIV/AIDS, tüberkuloz ve malarya gibi bulaşıcı hastalıklar, ölümlerin temel nedeni olmaya devam etmesine rağmen, hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde yaşlı nüfusun artması sonucu kardiyovasküler hastalıklar ve kanser gibi kronik hastalıklar nedeni ile ortaya çıkan özürlülükler ve buna bağlı gereksinimlerin artacağı bildirilmiştir. Sonuç olarak, uzun süreli bakım ihtiyacında belirgin ve bütün dünyayı kapsayan bir artış olacağı ifade edilmektedir. (6)

Evde sağlık hizmetleri, kronik hastalığı veya sakatlığı olan veya taburculuk sonrası evde tedavi alması gereken veya terminal dönemde olan kişilere sağlığını yeniden kazandırmak, yükseltmek ve gelişebilecek komplikasyonlara karşı korumak için birçok sağlık ve sosyal hizmetlerin profesyonel düzeyde bireyin kendi yaşadığı yerde verilmesidir.

Evde sağlık hizmetlerinin sunumu ülkeden ülkeye farklılık göstermekle beraber birçok ülkede sağlık finansman modeliyle paralel olarak evde sağlık hizmetlerinin yerel yönetimler tarafından verilmekte olduğu görülmektedir.Bu çalışmada evde sağlık hizmetlerinin sunum modelleri yerel yönetimler ağırlıklı olarak finansman şekilleri de ihtiva edecek şekilde ülke örnekleri ile çalışılmıştır.

1.EVDE SAĞLIK HİZMETLERİ VE FİNANSMANI HAKKINDA GENEL BİLGİLER

1.1.Tanım

Evde sağlık hizmetleri amacıyla İsrail’de ev hastanesi (hospital at home), Amerika Birleşik Devletleri’nde(ABD) evde bakım (homecare), ev hemşireliği (home nursing), Batı Avrupa’da ise evde sağlık bakımı (home health care) ve ev ziyareti (home visiting) sık kullanılan terimlerdir (7)

Evde bakım hizmetleri koruyucu-destekleyici (preventive-promotive), tedavi edici (therapeutic), rehabilite edici (rehabilitative), akut – kısa süreli (acut -shortterm) ve kronik -uzun süreli (long term maintenance) ve palyatif / terminal ( palliative-end of life) bakım şeklinde farklı kapsamlı gruplarda sunulabilir.

1.2.Evde Bakım ile Kurum Bakımı Fark ve Üstünlükleri

Evde bakımın kurum bakımına kıyasla birçok üstünlüğü vardır. Bunlar (8):

Evde bakımda, kurumdakilere göre bireyin hijyenik gereksinimleri daha rahat karşılanır.
Evde bakım yaşlının ailesi ve çevresiyle iletişimini sürdürmesine yardım eder; böylece uzun sureli bakım gereksinimi olanlara psikolojik destek sağlar.
Evde bakım hizmetleri alan kişilerde depresyon, anksiyete ve stres insidansı, kurumda bakılanlara göre daha azdır.
Yaşlının alışık olduğu ortamda bakım alması, hem kendisinin hem de ailesinin bakıma katılmasını sağlar; böylece kişi kendisini daha özgür, işe yarar, bağımsız, rahat, huzurlu ve mutlu hisseder.
Terminal donemdeki yaşlının evde bakılması, kurum bakımı ile karşılaştırıldığında, hasta yakınlarının durumla baş etmelerini kolaylaştırır.
Evde bakım ile aile bireylerinin üzerinden direkt bakım sorumluluğu alınacağı için, bakıma destek olan aile üyeleri daha az tükenmişlik yaşar, iş ve sosyal yaşantılarını daha rahat sürdürür.
Evde bakım alanlar hastanede yatanlardan daha hızlı iyileşir; evde bakım alanlarda nazokomiyal enfeksiyon gibi hastane kaynaklı komplikasyonlar daha az görülür.
Evde bakım hastanede yatış suresini azaltarak, yataklı tedavi kurum kapasitelerinin etkin kullanımını artırır.
Evde bakım ile hastaneye, acil ve yoğun bakıma dönüşler azalır.
Evde, bakım ile koruyucu sağlık hizmetlerinin birlikte sunulması kronik hastalıkların bakım ve tedavi maliyetlerini azaltır.
Maliyet etkilidir; aile ve ülke ekonomisine katkı sağlar.
Geleneksel yapımıza uygun bir modeldir.

Birey ve Ailelerin Evde Bakımı Tercih Nedenleri (9)

İhtiyaç duyulan tüm sağlık ve yardım hizmetlerinden eşit yararlanma hakkını,
Saygın ve güvenli bir gelecek hakkını,
İçinde yaşadığı aile ve toplumun destek ve dayanışmasından yararlanma hakkını,
- Hasta haklarını,
- Evinde ve saygın ölüm hakkını,
- Uzmandan hizmet almayı,
- Kaliteli hizmet almayı,
- Toptan ve genel değil, kişisel ve özel hizmet almayı,
- Kesintisiz, sürekli ve geniş kapsamlı hizmet almayı istemektedirler.

1.3.Evde Bakım Hizmetlerinin Finansman modelleri

Evde bakım hizmetlerinin finansmanında ülkeler gelişmişlik düzeylerine göre farklı yöntemler benimsemektedirler. Geri kalmış ülkeler kamu finansmanını arttıracak uygulamalardan ziyade bu ülkelerde evde uzun süreli bakım tümüyle profesyonel olmayan bakıcılar tarafından sağlanmakta ya da karşılıklı ayarlama takas yöntemiyle ödenmektedir.

Ülkeler, evde bakım hizmetleri finansman politikalarının oluşturulmasında beş temel soru üzerinde durmaktadır (10)

Bakım hizmetlerinden kimler yararlanacak?
Hizmetlerden yararlanma hakkı nasıl belirlenecek?
Finansmanı hangi kaynaklardan sağlanacak?
Bu hizmetler nasıl sunulacak (Hizmet sunum stratejileri ve yöntemleri)?
Bakım hizmetleri sistemi içinde sağlık ve sosyal hizmetlerin entegrasyonu nasıl sağlanacak?

WHO tarafından evde uzun süreli bakımın finansmanı ile ilgili olarak aşağıdaki beş yaklaşım belirtilmektedir;

Genel vergilendirme
Sosyal veya sağlık sigortası
Kullanıcı ücretleri, gönüllü veya hükümet tarafından zorlamayla, kapsamı değişebilen değerlendirme oranlarında (pesin veya takasla ödeme)
Özel sigorta
Ücretsiz personel kullanımı

Bu yaklaşımlar genel ya da spesifik olabilmektedir. Örneğin; uzun süreli bakım genel sağlık sigortasının kapsamında olabilir veya spesifik olarak uzun süreli bakımı sağlayan bir sigorta programı olabilir. Ülkeler ve hatta toplumlar bu yaklaşımların kombinasyonlarını kullanabilirler veya farklı uzun süreli bakım hizmetleri için farklı finansman mekanizmaları geliştirebilirler (6).

Birçok ülkede evde bakımın sosyal sigortalar fonundan karşılanmasını sağlamak için birkaç yeni yasal girişim mevcuttur. Bu ülkelerde evde bakım hizmetlerinin finansmanı genel vergilendirme üzerinden sağlanmaktadır. Bu fonlar sağlık sigortasına bağlı olmak yerine, özel hedef gruplar için düzenlenmek ve hizmete uygunluk için birincil kriter olarak sakatlık üzerine odaklanma eğilimindedir. Bunlar aynı zamanda her düzeyde talebin değerlendirildiği hizmet hakkının kapsamı konusunda ciddi bir şekilde tanımlanmış kriterlere sahiptir. Evde bakım hizmetlerinin finansmanının sosyal güvenlik kuruluşları tarafından sağlanmasını, sağlık ve sosyal sistemlerine diğer ülkeler örnek oluşturabilecek biçimde yerleştirmiş ülkelere Avusturya, Almanya, Hollanda, İspanya ve Japonya verilebilir (11)

Evde bakım hizmetlerinin finansmanına ilişkin temel hususlar, neyin, kime verileceği ve bunun nasıl finanse edileceğiyle ilgilidir. Evde bakım hizmetleri için kaynak yaratma ve bu hizmetlerin alımı, sağlık ve sosyal hizmetlere uygunluk kriterleriyle yakından ilişkilidir: evrensellik veya hedefleme, hak etme ve/veya bütçe kısıtlamaları, değerlendirme sistemleri, sınır koyma ve maliyet tasarrufu (12)

1.4.Evde Bakım Hizmetlerinin Finansmanında Yaklaşımlar

Evde sağlık hizmetlerinin finansmanına dair devlet müdahalesi, piyasa alımları, aile bireylerinin katkıları ve sivil toplumun kaynakları sayesinde çeşitli evde bakım hizmetlerini finanse eden mekanizmalar mevcuttur. Özellikle Avrupa bölgesinde evde bakım için yapılan katkı payı ödemeleri ve diğer girdiler, bireysel sistemlere hizmet sağlanması veya bakım hizmetlerinden yararlananlar ile enformel bakıcılara yapılan nakit ödemeleri gibi çeşitli finansal kaynaklar olarak yansımaktadır (13)

Kamunun ve ailelerin kaynakları ve özel kaynakların bütünü, ulusal çevrelerde uygulamaya konan evde bakım hizmetlerinin karma ekonomisini şekillendirmektedir. Dolayısıyla, kamu harcamalarının tam olarak ne kadarının evde bakım hizmetlerine ayrılacağını net olarak belirlemek mümkün değildir zira bu harcamalar için ödenek genelde sağlık hizmetleri, sosyal güvenlik ve sosyal hizmetlerin bütçelerinden ayrılmakta ve kişilerin

bireysel olarak satın aldıkları evde bakım hizmetleri evde bakım paketlerinin seviyesine ve kalitesine önemli ölçüde katkıda bulunmaktadır. Pek çok OECD ülkesinde, uzun süreli bakım hizmetlerine harcanan kaynakların %30’dan fazlasını evde bakım hizmetleri için yapılan kamu harcamaları oluşturmaktadır. Bu harcamalar İspanya’da gayri safi milli hasılatın %0.2’sine tekabül ederken, İsveç’te bu oran %2.75’tir (14)

Evde Sağlık hizmetlerinin artan önemini ülkelerin nüfus yapılarındaki duruma ve gelecek beklentisine bakarak daha anlamlı hale getirmek mümkündür. OECD ülkelerinin 2005-2011 yılları arasındaki uzun dönem sağlık ve sosyal bakım artış oranları bu yıllar arasında ortalama %4.8 oranında artış saptanmış iken herhangi bir kuruluş veya evde bakım oranları arasında bir değerlendirme yapılırsa; herhangi bir kuruluşta uzun dönem bakım hizmetleri %4,1 oranında, evde bakım hizmetleri de %5 oranında artış göstermiştir (15). Ancak 2011 yılı itibariyle 65 yaş üzerinde olup uzun dönem bakım yapılan hasta oranları OECD ülkelerinde %12,7 olarak görülmüştür (15). Bu durum gelecek yıllarda da uzun dönem bakım ihtiyacının artan bir ihtiyaç olacağı gerçeğini gözler önüne sermektedir. Öyle ki 2015 yılı sonunda 65 yaş üzeri nüfusun OECD ülkelerinde %15 olması beklenirken 2050 yılında bu oranın %27’ye yükselmesi beklenmektedir (15). Hatta 80 yaş üzeri nüfusun sırasıyla %4 ve %10 olması beklenmektedir.

Uzun süreli bakıma duyulan ihtiyacın artması karşısında, bazı ülkeler vergileri yükselterek veya sosyal güvenlik primlerini arttırarak, evde bakım hizmetlerinin de içinde bulunduğu pek çok hizmeti finanse etmek için hazırlıklıydılar. Dolayısıyla uzun süreli evde bakım hizmeti bulunan ülkelerde, özellikle de ulusal nüfusun gelecekte büyük ölçüde artması bekleniyorken, bu sistemlerin finansal olarak sürdürülebilirliği konusunda endişelenmektedir.

Almanya ve Hollanda gibi bazı ülkeler tek bir finansman akış sistemi kurmuşlardır.
Diğer ülkelerde ise kamu harcamalarının kapsamı daraltılmıştır: örneğin Hollanda’daki sosyal güvenlik tabanlı sistem, ‘AWBZ yüksek medikal harcamalar sigortası’ tarafından karşılanan hizmetlerin kapsamını büyük ölçüde daraltmıştır.
Bazı ülkelerdeyse rehabilitasyon ve hastalık önleme merkezleri gibi farklı reformlar kabul edilmiştir: örneğin İngiltere’deki vergi tabanlı sistem, rehabilitasyon ve yeniden güçlendirme hizmetlerine büyük yatırımlar yapmaktadır.
Diğer ülkeler maliyet artarken, yardım seviyelerini dondurmuştur böylece oluşan boşluğun bireysel katkılarla kapatılması öngörülmektedir (örneğin Almanya’da uzun süreli bakım sigortasına uygun olanlar için sağlanan evde bakım hizmetlerinin değeri dondurulmuştur).
Nüfusun çoğuna yardım yapıldığı bazı ülkelerdeyse ‘ortalama testleri’ sıkılaştırılmış, evde bakım sübvansiyonları içinse bu testler arttırılmıştır.

Bunlara ek olarak, özel piyasa ve gayri resmi maaşlar karşılığında çalışıp vergi ödemedikleri halde evde bakım hizmetlerinin çoğunu sağlayan kaçak göçmenlerin Avrupa ülkelerinde yarattığı kayıt dışı ekonomi hakkında nispeten çok az şey bilinmektedir. Örneğin Avusturya ve İtalya gibi bazı ülkelerde yaşlı ve engelli insanların evde bakım hizmetlerinden yararlanması için yapılan doğrudan ödemeler, dolaylı da olsa kayıt dışı işgücünü ve bakıcı göçmenleri teşvik etmiştir. Örneğin İtalya’da 2 milyondan fazla ev yardımcısının ancak 700.000’i resmi olarak çalışmaktadır (16).

2.ÜLKE ÖRNEKLERİYLE EVDE SAĞLIK HİZMETLERİNİN YEREL VE MERKEZİ YÖNETİMLER TARAFINDAN SUNUMU VE FİNANSMANI

2.1.Avrupa Bölgesinde Evde Sağlık Hizmetlerinin Sunumu ve Finansmanı

Avrupa’da evde bakım hizmetlerinin finansmanının tutarlılığı ve sürdürülebilirliği ülkeden ülkeye değişiklik göstermektedir; özellikle hizmetlerin finansmanı, dağıtımı, erişilebilirliği, kalitesi, ödeme mekanizmaları, kamu tarafından mı özel sektör tarafından mı sağlanacağı, nüfus kapsama oranı ve memnuniyeti hususunda belirgin farklılıklar mevcuttur. Fakat Avrupa’daki finansman düzenlemeleri birbirinden faklı olsa da, yükselen talebe paralel olarak daha fazla sürdürülebilirlik arayışı gibi yaygın bir eğilim de mevcuttur. (16) Tablo 1’de Avrupa ülkelerinde hem sağlık hem de sosyal açıdan evde bakım hizmetlerinin hangi kurumlar tarafından nasıl finansmanının sağlandığını gösterilmektedir.

ÜLKE

Sosyal finans mekanizması

Özel finans mekanizması

Vergiler

Ulusal, Bölgesel, Belediyeler

Sigorta

Tip; Sosyal, Sağlık, Bakım

Ek kaynak desteği

Evet/hayır

Katkı veya özel finansman;

Ortalama ölçüsü var/kısmen/yok

Evde sosyal bakım

Evde sağlık hizmeti

Evde sosyal bakım

Evde sağlık hizmeti

Evde sosyal bakım

Evde sağlık hizmeti

Avusturya

Ulusal,Bölgesel,Belediyeler

Evde Sağlık hizmeti

Yok

Belçika

Bölgesel

Belediyeler

Sosyal

sağlık

evet

Var

Bulgaristan

Ulusal,

Kısmen belediyeler

Ulusal,

Kısmen belediyeler

sağlık

Evet

Var

Hırvatistan

Ulusal

sağlık

var

Yok

Kıbrıs

Ulusal

Sosyal

Evet

Kısmen

Çek cumhuriyeti

Ulusal, bölgesel, belediyeler

Sağlık

Kısmen

Danimarka

Ulusal, belediyeler

Yok

İngiltere

Ulusal, belediyeler

Var

Kısmen

Estonya

Belediyeler

Ulusal

Sağlık

Kısmen

Finlandiya

Ulusal, belediyeler

Sosyal

Var

var

Evde sosyal bakım

Evde sağlık hizmeti

Evde sosyal bakım

Evde sağlık hizmeti

Evde sosyal bakım

Evde sağlık hizmeti

Fransa

Ulusal, bölgesel

ulusal

Sosyal

var

Yok

Almanya

Bölgesel

Belediyeler

bakım

sağlık

Yok

Yunanistan

Ulusal

sağlık

Evet

Var

Macaristan

Belediyeler

sağlık

var

İzlanda

Ulusal

Var

İrlanda

Ulusal

ulusal

Var

İtalya

Ulusal, bölgesel, belediyeler

var

Letonya

belediyeler

Sağlık

Var

Yok

Litvanya

Ulusal, Belediyeler

Ulusal

Sağlık

Evet

Yok

Lüksemburg

Ulusal, belediyeler

Ulusal,

Bakım

Sosyal

Kısmen

Yok

İsviçre

bölgesel , belediyeler

ulusal

sağlık

var

Yok

Evde sosyal bakım

Evde sağlık hizmeti

Evde sosyal bakım

Evde sağlık hizmeti

Evde sosyal bakım

Evde sağlık hizmeti

Malta

Ulusal,

ulusal

Yok

Hollanda

Ulusal,

Belediyeler

ulusal

bakım

Kısmen

Yok

Norveç

Ulusal, belediyeler

Kısmen

Polonya

Ulusal, bölgesel, Belediyeler

Ulusal

Sosyal

sağlık

var

Portekiz

Ulusal

Sosyal

Evet

Var

Romanya

Ulusal, belediyeler

ulusal

Sağlık

Evet

Var

Slovakya

Ulusal, belediyeler

Ulusal,

sağlık

var

Slovenya

belediyeler

Belediyeler

Sağlık

Evet

Var

İspanya

Ulusal, Bölgesel, Belediyeler

Ulusal

var

İsveç

belediyeler

Belediyeler, bölgesel

Sosyal

Kısmen

Yok

Tablo 1: Avrupa ülkelerinde evde bakım hizmetlerinin finansman şekilleri (17)

Danimarka’da belediyenin vergilendirmesi ile oluşan tek bir kaynak akışı, evde hemşirelik ve diğer kişisel bakım hizmetleri için yeterli maddi kaynakları oluşturmaktadır. Bu hizmetler hem yaşlı insanların evlerinde, hem de bakım evlerinde verilmektedir. Toplum sağlık merkezleri, evde bakım ve hemşirelik hizmetlerinin temelini oluşturmakta ve entegre ekipler halinde çalışarak hem yaşlı ve zayıf kimselerin bakımını sağlamakta hem de toplum içinde yalnız yaşayan kişilerle ilgilenmektedir. (16)

Almanya’daki uzun vadeli bakım sigortasının temel hedefi sosyal desteğe olan bağımlılığı azaltmaktır. Bir kişi yapılan uygunluk değerlendirmesinin sonucu olarak uzun süreli bakım sigortasına uygun görüldüğünde, bu kişi dilerse bu hizmetleri nakit ödemesi şeklinde, dilerse kendisine sağlanacak bakım hizmetleri olarak dilerse de kendi seçimine göre bu ikisinin bir kombinasyonu olarak alabilir (16).

Hollanda, yaşlı insanların listede sıraları gelene kadar zaten az miktarda sunula hizmetleri almak için sıra beklemesini engellemek adına, İngiltere’deki doğrudan ödemelerin bir benzeri olan ‘kişisel bütçe programının’ kapsamını genişletmiştir.

Kişisel bütçeler, tıpkı diğer hizmetler gibi, bir ihtiyaç değerlendirmesinin sonucunda dağıtılmaktadır. Bu bütçeler, enformel veya formel bakım hizmeti gibi, sosyal hizmet sigorta sisteminin kapsadığı her türlü hizmeti satın almada kullanılabilir. Kişisel bütçe uygulaması, evde bakım hizmeti veren ajansların sayısında az miktarda da olsa artmaya sebep olmuştur. Her ne kadar uygulamanın idari yükü ve bütçe sahiplerine sağlanan desteğin yetersizliği hararetli tartışmalara konu olsa da, kullanıcılar artan seçenek ve sahip oldukları kontrolle ilgili memnuniyetlerini dile getirmektedir. (16)

İtalya’da evde bakım hizmetleri genelde, yerel sağlık otoritelerine ayrılan bütçeyle finanse edilen bir kamu hizmetidir. Fakat bölgeler farklı finansman yöntemleri de tercih edebilirler. Örneğin Lombardy Bölgesi, hak sahiplerine, bu hizmetten yararlanabilmeleri için kuponlar vermeye karar vermiştir. Kupon sahibi, akredite olmuş çeşitli hizmet sağlayıcılarından (özel veya kamusal) istediğini seçip, bu hizmetin ücretini elindeki kuponla ödeyebilmektedir. İhtiyacın cinsine (sosyal ve sağlık problemleri olan insanlar, daha büyük zorlukları olan insanlar, ve ölümcül hasta olan insanlar gibi), ihtiyaç duyulan kaynağa (profesyoneller veya teknolojik ekipman gibi) ve gereken bakımın yoğunluğuna göre olmak üzere üç farklı seviyede ihtiyaç tanımlanmış ve aylık kuponlar buna göre dağıtılmaktadır (16)

Avusturya, İngiltere, Almanya, Hollanda ve İspanya gibi pek çok ülkede, geleneksel olarak hizmet sağlayan – gerek kamu olsun gerekse özel sektör– tekelci piyasa ile rekabeti arttırmak, kaliteyi ve kullanıcı geri bildirimlerini yükseltmek, arzı tetiklemek ve en nihayetinde maliyetleri düşürmek amacıyla yarı-piyasa mekanizmaları uygulamaya konmuştur (16).

Piyasa tipi mekanizmalar şunları içerebilir;

Mikro satın alıcılar olarak hareket eden bakım müdürleri (İngiltere’de)
Hizmetleri kullanan bireylere yapılan nakit ödemeler (Avusturya, İngiltere, Hollanda ve İspanya’da)
Kupon tipi düzenlemeler (Almanya’da ve İtalya’nın Lombardy Bölgesi’nde kullanılan ‘hizmet alma hakkı’ uygulamaları)

Geleneksel olarak, İngiltere, İskoçya, Galler ve Kuzey İrlanda’daki yerel otoriteler evde bakım hizmetleri için farklı ücretlendirme politikaları uygulamaktaydı. Bazıları bu hizmetleri ücretsiz olarak sunarken diğerleri sabit oranlı ücretlerle veya karmaşık ortalama testleriyle bu hizmetleri sağlamaktaydı. Sağlık Bakanlığı’nın 2001’de daha adil ücretlendirme politikalarıyla ilgili düzenlemesinden beri, önceleri ‘posta kodu çekilişi’ olarak da anılan pratiğin kaldırılması için çaba sarf edilmektedir (18). Fakat ‘İngiltere’de Yaş Araştırması’nın bulgularına göre, düşük gelirli aileler arasında daha fazla tutarlılık mevcutken, daha fazla imkâna sahip aileler bu kaynakların nasıl değerlendirildiği konusunda farklı yaklaşımlar tecrübe etmektedir. Birbirine komşu yerel otoriteler hala büyük ölçüde farklı sistemler kullanmaktadır ve bu sistemler karmaşık olup net olarak anlaşılabilmiş değildir (19). Ayrıca Birleşik Krallık içinde de farklılıklar bulunmaktadır: bugün İskoçya 65 yaşını aşmış kişiler için ücretsiz bireysel bakım hizmeti sunarken, İngiltere’deki pek çok yerel otorite ücret almaya devam etmektedir (16).

İrlanda’da devlet, evde bakım hizmetlerinin tamamını ödemektedir. İzlanda, İsveç, Macaristan’da belediyeler geri ödeme yapmakta ve tıbbi hizmetlerin hepsini vermektedir.

Hollanda’da bu hizmetler, hem hemşirelik hizmetlerini hem de annelik bakımına kadar geniş bir yelpazeyi bünyesinde bulundurmaktadır. Kanada, İngiltere, İtalya ve Fransa’da da evde bakım hizmetleri geri ödeme kapsamındadır.

Norveç ve Danimarka’da sadece evlere yapılan sağlık amaçlı ziyaretlerin bedeli ödenmekte ve refakat hizmetleri de ödeme kapsamında değerlendirilmektedir.

Dünyadaki genel durumu incelendiğinde evde bakım sektörünün ne denli rağbet edilen bir hizmet alanı olduğu görülmektedir

İsveç’te 2020 yılında 60 yaş üstü nüfusun oranı %27 olarak tahmin edilmiş ve yaşlı nüfus nedeniyle artan bakım ihtiyacının kurumsal çözümlerle karşılanamayacağı düşünülerek, aile fertlerince evde bakımın gerekliliği üzerinde durulmuştur. İsveç’te evde bakım vermekte olan aile üyelerinin en çok izole olmaktan yakındıkları, eğitim veya diğer amaçlarla da olsa başka insanlarla bir araya gelme ihtiyacında oldukları, zaman zaman mola vermeye ihtiyaçları olduğu, en sık hissettikleri duyguların sorumluluğun verdiği ağırlık ve endişe olduğu gözlenmiştir (20)

Özellikle nakit para ödemeleri maliyeti kontrol altında tutmak için önemli fırsatlar sunmaktadır: bu ödemeler sınırlandırılabilir ve ödeme miktarları hesaplanırken enformel veya yarı formel bakıcıların sağladığı hizmetlerin (az maliyetli veya maliyetsiz), belediye veya bölge idarelerince sağlanan hizmetlerden (örneğin Hollanda’daki kişisel bütçe uygulaması gibi) daha az maliyetli olacağı varsayımı geçerli olduğu için, ciddi miktarda azalmalar görülür. Bununla birlikte, konsolidasyon ile ölçek ekonomilerinden yararlanmadıkları veya yeni teknolojiler sayesinde verimliliği arttırmadıkları sürece; özel hizmet sağlayıcılarının, bütçe sabitken maliyeti azaltarak ya da kaliteyi arttırarak ev hizmetinin en iyisini verebileceğine yönelik endişeler mevcuttur (21).

Avrupa bölgesinde evde bakım hizmeti alan bireylerin seçim gücünü arttırmak için birkaç farklı düzenleme mevcuttur: kişisel bütçeler, kullanıcının yönlendirmesiyle seçilen bireysel yardımcılar, bakıma ihtiyacı olan kişinin kendisine istediği gibi harcayabileceği şekilde yapılan para yardımları ve enformel bakıcılara yapılan gelir desteği gibi. Sabit oranlı ücretler veya ortalama testleri gibi, ortak ödemeleri toplamanın çeşitli yolları vardır. Ortalama testleri, finansal değerlendirme ünitesi birey, aile veya ev olabilmekte ve kimi zaman da değerlendirme ölçütlerine birikimler veya ev gibi varlıklar da dâhil edilebilmektedir (16).

2.2.Amerika Birleşik Devletlerinde Evde Sağlık Hizmetlerinin Sunumu ve Finansmanı

ABD’de evde bakım hizmetlerinin finansmanı sekiz farklı yöntemle karşılanmaktadır. Bunlar;

Medicare
Medicaid
Çalışanların desteği
Çeşitli programlar
Diğer devlet ödemeleri
Özel sigorta
Cepten ödeme
Diğer

Medicare; yaklaşık olarak 40 milyon kişilik 65 yas ve üstü tüm yaslı nüfusu ve bedensel engellileri kapsayan bir kamu sigorta programıdır; işveren ve isçilerden kesilen gelir vergisi ve üyelerinin ödediği primlerle finanse edilmektedir. Medicare iki bölüme ayrılmaktadır; A bölümü (hastane sigortası) yatan hasta hizmetlerini kapsamakta, işveren ve çalışanların gelir vergisinin yarısından karşılanmakta ve hastane sigortasını finanse etmektedir. B bölümü (tıbbi sigorta) ise hekimlik hizmetleri, laboratuvar hizmetleri, tıbbi malzemeler ve aylık primlerle sübvanse edilen hizmetleri kapsamaktadır. Yüzde 75 oranında genel vergi gelirlerinden ve primlerden finanse edilmektedir (22)

ABD’de sosyal güvenlik sisteminde, Medicare tarafından evde bakım hizmetinin finansmanının sağlanması için bir takım kriterler vardır. Bunlar;

Hekim tarafından evde tedavinin gerektiğine karar verilmeli ve tedavi planı hazırlanmalıdır
Hastalık aralıklı veya sürekli olarak profesyonel bakımı gerektirmelidir
Hastanın eve bağımlı olması veya hastanın evinden çok kısa bir süre için ayrılabilecek kadar gücünün olması gerekmektedir
Evde bakım hizmeti verecek olan birimin Medicare tarafından onaylanmış olması gerekmektedir.(23)

Medicaid ise; yoksul ve yoksulluk sınırında çocuklu aileleri, düşük gelire sahip yaslı kimseleri ve bedensel engellileri kapsayan kamu sigorta programıdır. Her eyalet kendi programını yürütmekte ve finansmanı da eyalet gelirlerinden sağlanmaktadır (22).

Bugün evde bakım sektörünün büyüklüğü 170 milyar dolar civarında olup taburcu olan hastaların yüzde 15-20‘si de evde bakım hizmetlerine yönlendirilmektedir. Bu hizmetlerin tüm sağlık harcamaları içindeki payı ise yüzde 7,8‘dir (24)

2.3. Türkiye’de Evde Sağlık Hizmetlerinin Sunumu ve Finansmanı

Türkiye’de 1 Mart 2011 tarihinde Sağlık Uygulama Tebliği’nde (SUT) yapılan değişiklikle, Sağlık Bakanlığı birimlerince verilen evde bakım hizmetleri günübirlik tedavi kapsamında SGK tarafından ödenmeye başlanmıştır. Evde sağlık hizmetleri kapsamında yer alacak olan hastalara yapılacak olan harcamalar (serum, ilaç, enjeksiyon, enjektör, pansuman, pansuman malzemeleri vb.) SGK tarafından ödenmektedir. Bu hizmetler, hastane bünyesinde kurulan Evde Sağlık Hizmetleri Birimi tarafından hastane otomasyonunda açılacak olan günübirlik tedavi kısmına işlenmesi sonucunda faturası SGK tarafından kesilebilmektedir.

Verilen evde sağlık hizmeti için hastanın muayene, tedavi ve kullanılacak malzemeye (örn. serum, enjektör, spanç vb. gibi) para ödememesi için bu hizmeti hastanelere bağlı evde sağlık birimlerinden alması gerekmektedir

3.SONUÇ VE TARTIŞMA

Bütün bu veriler çerçevesinde günümüzde ve gelecekte evde bakım hizmetlerine olan

ihtiyacın her geçen gün artarak devam edeceği söylenebilir. Çünkü evde bakım hizmetleri ile sağlık harcamalarında önemli düşüşler sağlanmakta ve kişinin kendi aile ortamında bakımına imkân verilmektedir. Fakat her ne kadar evde bakım hizmetleri bu faydaları beraberinde getirse de planlanması ve organizasyonunun çok ciddi bir şekilde ele alınması ve uygulaması gerekmektedir. Özellikle hastanın evinin destek sistemler ile düzenlenmesi, hasta ve ailesinin sosyal düzenleri için gerekli servislerin sağlanması ve sağlık hizmeti sunan profesyonellerin ev ortamındaki iletişim ve koordinasyonu evde bakım organizasyonunda önemlidir. Evde bakımda maliyetlerin kontrol altında tutulabildiği, devamlı eğitimin sağlandığı ve sonuçların ölçüldüğü bir yönetim modeli gereklidir. Evde bakım etik açıdan bakıldığında önemli zorlukları da bünyesinde barındırmaktadır. Sağlık profesyonellerinin uzun süreli bakımlarda hasta ailesi dinamiklerine katılması, hasta ile olan iletişimlerini hastane ortamındaymış gibi devam ettirmeleri, evde bakım hizmetine başlama ve sonlandırma kararını da hasta ailesi ile birlikte alınması gereği bu zorluklardan bazılarıdır (25).

Evde Bakım Hizmetlerinin Finansmanının Nasıl Geliştirilebileceğine Dair Güncel Tartışmalar:

Evde bakım hizmetlerinin finansmanı; sağlık hizmetlerinin kapsamı, sağlık hizmetlerini en uygun şekilde finanse etme yöntemleri ve huzurevlerinde uzun süreli bakım ile evde bakımın en iyi nasıl finanse edilebileceği gibi güncel tartışmalarla yakından ilişkilidir. Uygun olmayan bir finansman yönteminin seçilmesi teşviki azaltabilir, çeşitli sektörlerde tam anlamıyla uygun olmayan bakım uygulamaları doğurabilir ve aileler ile bireylerin katkılarını azaltabilir

İdeal olarak karar mercileri, etkili bir evde bakım hizmeti oluştururken birkaç meseleyi göz önünde bulundurmalıdır:

Hem kamusal hem özel sektörde, evde bakım hizmetinin kullanımı ve harcamalarıyla hastanede akut bakım masraflarının karşılaştırılması ve bu husustan güvenilir bilginin varlığı
Bakım hizmet paketinin çeşitli seviyeleri ve bileşenleri arasında kaynakların nasıl aktarılacağıyla ilgili net kriterler belirlenerek neyin devlet tarafından neyin kullanıcının kendisi tarafından karşılandığının şeffaf hale getirilmesi
Talebin arttığı göz önünde bulundurularak, güncel finansman düzenlemelerinin sürdürülebilirliği
Hizmet verimliliğinin, hizmetlerin entegrasyonu veya bakıcıların becerilerinin değiştirilmesi yoluyla arttırılabilme potansiyeli
Ailelerden beklenen destek seviyesinin değiştirilebilmesi ve bu şekilde daha az maliyetli olan aile desteğinin formel evde bakım hizmetlerinin yerini almasının sağlanması

Politika yapıcılar ve karar mercileri, her modern sağlık ve sosyal sistemde bulunan üç genel hedefe odaklanmalıdırlar:

– İyi bir sistem bütün nüfus için sağlık hizmetleri ve sosyal hayatın iyileştirilmesine katkıda bulunur

– Sistemden tıbbi olmayan beklentiler, insanların haysiyetinin korunması, kullanıcının gizliliği ve otonomisine saygı gösterilmesi ve tüm nüfus gruplarının belirli ihtiyaçlarına ve duyarlılıklarına karşı hassas olmasıdır.

– Sağlık ve sosyal ihtiyaçlara adil maddi katkının sağlanması için, aileleri ve bireyleri fakirliğe itmeden evrensel erişim imkanı sağlayacak yeterli finansman gereklidir.

Evde bakım hizmetinin sağlıklı gelişmesi hizmetlerin sağlanmasındaki önemli fonksiyonları sistemin nasıl yerine getirdiği, sistemin finansmanı, sistem için kaynak yaratılması ve evde bakım hizmetlerinde görev ve sorumluluk paylaşımıyla yakından bağlantılıdır (16)

Evde Bakım Hizmetlerinin Finansmanı:

Evde bakım hizmetlerinin finansmanındaki reform çabaları; finansman sistemlerinin entegrasyonuna ve özellikle de yatılı ve ayakta bakım hizmetleri arasındaki, sağlık ve sosyal servisler arasındaki, profesyonel ve enformel bakım hizmetleri arasındaki kurumsal bariyerleri aşmaya odaklanmalıdır. Bunlar dışında politika yapıcı ve karar mercilerinin göz önünde bulundurması gereken birkaç mesela daha vardır (16):

Evde bakım hizmetlerinin kullanımı, bu husustaki kamu ve özel sektör harcamalarıyla ilgili bilgilerin güvenilir ve doğru olması
Bakım hizmet paketinin çeşitli seviyeleri ve bileşenleri arasında kaynakların nasıl aktarılacağıyla ilgili net kriterler belirlenerek neyin devlet tarafından neyin kullanıcının kendisi tarafından karşılandığının şeffaf hale getirilmesi
Piyasa mekanizmalarının (nakit ödemeler, bakım ödenekleri, kişisel bütçeler, kuponlar gibi) doğru kullanılmasının sağlanması, talebin artacağı varsayımıyla hareket ederek güncel finansman düzenlemelerinin sürdürülebilirliği

Evde Bakım Hizmetleri için Kaynak Yaratmak:

Profesyoneller ve kamunun evde bakımla ilgili bilgilendirilmesi gereklidir. Evde bakım personelinin eğitimi büyük ölçüde yetersizdir. Talep artışı, bakım hizmetlerinin daha karmaşık bir hal alması ve enformel bakım ağlarının da giderek azaldığı düşünülürse; evde bakımın mantıklı bir çözüm olarak kalması için bakıcı personeller daha iyi eğitilmelidir. Özellikle:

Hizmet kullanıcılarına ve enformel destek ağlarındaki insanlara daha fazla eğitim verilmelidir.
Evde bakım profesyonelleri için verilen eğitim daha entegre ve disiplinler arası olmalı, beceri eğitimlerinin yanı sıra kişisel iletişim becerilerine yardımcı olacak eğitimler de içermelidir.
Evde bakım hizmetlerinin bir parçası olarak, bakıcı personel teknolojinin kullanımı konusunda da eğitilmelidir(16)

Kaynakça

Sağlık ve Siyaset Yazıları. Yıldırım, Hasan Hüseyin. Ankara : s.n., 2010.
Thomson, Sarah – Foubister, Tom – Mossialos, Elias (2008), Health Care Financing in the Context of Social Security (IP/A/EMPL/ST/2006-208), Policy Department Economic and Scientific Policy, European Parliament, Strazburg.
ÇELİK, Y. (2103), Sağlık Ekonomisi, Siyasal Kitabevi Ankara 2013, s139.
TIRAŞ, Hacı Hayrettin. “Sağlık Ekonomisi: Teorik Bir İnceleme.” Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi İktisadi ve İdari Bilimler Fakültesi Dergisi 3.2 (2013): 125-152.
Broadbent, J. and Laughlin, R. (2003). Public private partnerships: an introduction. Accounting, Auditing ve Accountability Journal 16(3), 332-341.
World Health Organization Technical Report Series, 898. WHO, Geneva. Home.
Çoban M, Esatoğlu A.E. Evde bakım hizmetlerine genel bir bakış. T. Klin. Tıp Etiği-Hukuku-Tarihi 2004; 12: 109- 120.
Türkiye’de Evde Bakımda Mevcut Durum. Rukiye, Pınar. s.l. : Akademik Geriatri, 2010.
Evde Bakım Hizmetlerinde Dezenfeksiyon ve Hijyen Uygulamaları. Şükran, ÖZKAN. s.l. : 4. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi, 2005.
Oğlak S. Uzun Süreli Evde Bakım Hizmetleri ve Bakım Sigortası, Turkish Journal of Geriatrics, 2007;10(2):100-108.
KARABAG Hüseyin,Evde SAğlık Bakım Hizmetlerinin Türkiye’de Uygulanabilirliğine İlişkin Hekimlerin Görüşleri ve KArdiyoloji Hastaları İçin HAstane Destekli Evde Bakım Hizmetleri Model Önerisi, Yüksek Lisans Tezi, 2007.
Levy J. Home dialysis can improve quality of life. Practitioner, 2007, 251:8, 10–12, 14–15.
Glendinning C et al. Funding long-term care for older people: lessons from other countries.Glendinning C et al. Funding long-term care for older people: lessons from other countries.York, Joseph Rowntree Foundation, 2004.
Long-term care for older people. Paris, Organisation for Economic Co-operation and Development,.
OECD Sağlık İstatistikleri, 2013.
Dünya Sağlık Örgütü Avrupa Bölge Ofisi,Home Care in Europe,2008.
Genet N., Boerma W. ve ark, Home Care Across Eurpoe, Current Structure and Future Challenges, WHO Regional Office for Europe,2012.
Wanless D. Securing good care for older people: taking a long-term view. London, King’s Fund, 2006.
Thompson P, Mathew D. Fair enough? London, Age Concern England, 2004.
Stoltz P, Udén G, Willman A. Support for family carers who care for an elderly person at home – a systematic literature review. Scand J Caring Sci. 2004 Jun;18(2):111-9. Review.
Davies B, Drake P. Strategies for achieving best value in commissioned home care. International Journal of Public Sector Management, 2007, 20:206–225.
KISA, Adnan and K. ERSOY,2005,“Physicians’ Concerns About Home Health Care in Turkey: How Supportive Are They?”, Home Health Care Management & Practice, 17: 448-455.
Özlem Özer, Fatih Şantaş,Kamunun Sunduğu Evde Bakım Hizmetleri ve Finansmanı,Acıbadem Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi,Cilt: 3 • Sayı: 2 • Nisan 2012.
Karadağ, Mehmet, (2013), “Akciğer Hastalarına Evde Sağlık Hizmeti Sunumu”,www.akcigersagligi.org.
Tanlı, Sarper, T. Utku, (2008), “Evde Bakımda Organizasyon ve Etik Sorunlar”, Türk Yoğun Bakım Derneği Dergisi, Cilt.6, Sayı.4:58-63.

Facebook X Reddit Pinterest LinkedIn