Toksik multinodüler guatr veya Plummer hastalığı
Genellikle yaşlı kadın hastalarda görülen bir hastalıktır. Sıklıkla tiroid hormonlarının yüksekliği ile seyreder ve hipertiroidizmin en sık nedenlerinden birisidir. Ancak bu hastalarda daha önce var olan nodüllerin tiroid hormonlarında artışa sebep olmayarak ilerlediği ve zamanla değişim gösterdiği söylenebilir. Bu hastalarda nodüllerin otonom bir seyir göstererek kendiliğinden aktifleştiği ve tiroid hormon seviyelerini artırdığı görülmektedir. Bu nodüller tek olabilir veya birden fazla da olabilir. Tiroid hormon seviyelerindeki artış kontrol edilebilir düzeylerden şiddetli tiroitoksikoz seviyelerine kadar değişkenlik gösterebilmektedir.
Herhangi bir uyaran tiroid bezlerinin büyümesini ve nodüllerin gelişmesini sağlayabilir. Zamanla kronik uyaran devamlılığı tiroid bezinde büyümelere ve otomoni gösteren bağımsız hormon salgılayan dokuya dönüşmesine sebep olabilmektedir. Ailesel tiroid hastalığı görülen hastalarda genetik uyaranların daha sık görüldüğü tespit edilmiştir. Ayrıca hipofiz bezinden yüksek TSH salgılanmasına sebep olan hastalıklar da kronik tiroid uyaranı olabilmektedir. Bununla birlikte stres, sigara, bazı ilaçlar ve diğer uyarıcı faktörler etkili olabilmektedir.
Dış uyaranlar olarak düşük iyot seviyeleri ile beslenme de tiroid hormonları için gerekli olan iyodun alınamamasına, tiroid hormonu üretiminin zorlaşmasına ve tiroid bezlerinin yeterli hormonu üretebilmek için daha fazla çalışmasına neden olmaktadır. Kronik durumlarda bu nodüllerin gelişmesine ve zamanla otonomi kazanan nodüllere dönüşmesine sebep olabilmektedir.
Toksik olmayan nodüler guatr genellikle daha genç yaşlarda görülürken, toksik multinodüler guatr toksik olmayan nodüllerin dönüşümü sebebiyle genellikle ileri yaşlarda görülür. Toksik multinodüler guatr, tiroid bezinde çoğunlukla aktif nodülleri olan, bazen inaktif nodülleri de olabilen, yer yer kanamarın görüldüğü, folliküllerde fibrozislerin olduğu bir tiroid görünümü oluşturmaktadır.
Toksik multinodüler guatrın belirtileri:
Bu hastalarda genellikle taşikardi, kalp yetmezliği, aritmi, kilo kaybı, sinirlilik, zayıflık, titreme ve terleme şikayetleri daha sık görülür. Tiroid bazen elle hissedilir derecede büyümüş olabilmektedir. Hastalar ısıya karşı daha az tolerans gösterdiklerini ve daha sık dışkılama alışkanlığı geliştiğini de ifade edebilirler. Bayanlarda adet düzensizliği sıklaşmış olabilir.
Bu hastalarda kas hasarları sebebiyle ağrılı durumlar veya kemik kırıkları gelişebilir. Çocuklarda gece yatağı ıslatma görülebilir. Tiroid bezindeki nodüllerin aşırı büyüdüğü hastalarda ses kısıklığı, boyunda takılma hissi, yutma güçlüğü veya nefes darlığı görülebilir.
Bu hastalarda hipertiroidizme bağlı olarak ciltte daha kızarık bir ten, terli ve ince bir cilt görülebilir. Hatta bazı hastalarda sinirlikik ve psikolojik bozukluklar dahi görülebilir.
Toksik multinodüler guatrın teşhisi:
Tüm tiroid hastalığı şüphelerinde olduğu gib bu hastalarda da tiroid hormonları öncelikle incelenir. TSH, T3 ve T4 seviyeleri değerlendirilir. Bu hastalarda genellikle TSH seviyeleri azalmış ve baskılanmışken, T3 ve T4 seviyeleri artmış olarak görülür. Karaciğer fonksiyonları ve diğer kan parametreleri de değerlendirilebilir. Aynı zamanda antitiroid peroksidaz (anti-TPO) antikorları ve antitiroglobulin antikorları da incelenebilir.
Laboratuvar tetkikleri ile ileri değerlendirme gerektiği düşünülen hastalarda tiroid ultrasonografisi ile tiroid bezinin incelenmesi ve nodüllerin değerlendirilmesi faydalı olabilir. Ayrıca renkli doppler ile tiroid kan akımı da incelenebilir.
Hipertiroidizm ile seyreden birçok hastalık olduğundan dolayı, toksik multinodüler guatr ayrımını yapabilmek için tiroid sintigrafisi yapılması da gerekebilmektedir. Aynı zamanda, tespit edilen nodüllerin hangilerinin aktif veya hangilerinin inaktif olduklarını ayırabilmek için ince iğne aspirasyon biyopsisi de faydalı olabilmektedir. İnce iğne aspirasyon biyopsisi ile ayrıntılı doku incelemesi imkanı da kazanılmaktadır.
Tiroid bezinin aşırı büyüdüğü hastalarda bazen bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans görüntüleme ile tiroid sınırları, yapısı ve etraf dokuların durumu incelenebilir. Hatta ses kısıklığı olan hastalarda laringoskopi yapılması ve ses tellerinin durumunun incelenmesi değerlendirmelere katkı sağlayacaktır.
Toksik multinodüler guatr (Plummer hastalığı) tedavisi:
Her ne kadar klinik bulguları olmayan hastaların izlenmesi mümkünse de, toksik multinodüler guatrın tedavisi cerrahidir. Bu hastaların genellikle yaşlı olması ve eşlik deden hastalıklarının olması tedaviyi zorlaştırmaktadır. Cerrahi tedavi daha hızlı düzelmeyi sağlayabilmektedir. Hastalığın durumuna gire total, totale yakın veya parsiyel tiroidektomi yapılabilir. Parsiyel tiroidektomi sonrası nüks ihtimali az da olsa vardır.
Cerahi tedavinin ses kısıklığı veya kaybı, hipotiroidizm, hipoparatiroidizm, ameliay sonrası kanama veya enfeksiyonlar ve trakeostomi gibi komplikasyonları olabilmektedir.
Toksik multinodüler guatr hastalarında cerrahi dışında radyoaktif iyot ablasyonu da yapılabilmektedir. Gebeler haricinde uygulanabilen bir tedavidir. Ancak radyoaktif iyot tedavisi hastalığın tam olarak iyileşmesini sağlayamayabilir ve süreci geciktirebilir. Aynı zamanda radyoaktif iyot kaynaklı kanser gelişme ihtimali de bulunmaktadır. Ayrıca hipotiroidizm veya tiroid fırtınasına varacak kadar şiddetli hipertiroidizm, konjestif kalp yetmezliği ve atrial fibrilasyon da radyoaktif iyot tedavisinin muhtemel komplikasyonları olabilmektedir.
Cerrahi veya radyoaktif iyot ablasyonu tedavis yapılana kadar bekleme süresinde hastalar propiltiourasil veya metimazol gibi ilaçlar da kullanabilmektedir. Gebelerde propiltiourasil tercih edilmektedir. Uzun süreli ilaç tedavis düşünülen hastalarda, gebelik haricinde, metimazol tedavisinin daha güvenli olduğu görülmektedir.
Nadiren de olsa, cerrahi tedaviye uygun olmayan ve kanser olmadığı netleştirilen hastalarda, etanol ablasyonu tedavisi değerlendirilebilir. Birkaç seans uygulama ile semptomlarda gerileme olsa da kalıcı tedavi sağlamayabilir.
Herhangi bir semptom göstermeyen hastalarda tedavi ihtiyacı olmayabilir. İzlenilen hastalar gerektiğinde cerrahi veya diğer tedavilerle tekrar değerlendirilebilir.
Toksik multinodüler guatr, tiroid bezinin hiperaktivitesine bağlı olarak gelişen hipertiroidizmin komplikasyonlarını taşır. Hastalarda taşikardi, atriyal fibrilasyon ve kalp yetmezliği gelişebilir. Eşlik eden KOAH gibi hastalıklar sürecin daha da kötüleşmesine yol açabilir. Ayrıca bu hastalarda kemik kayıpları, osteoporoz ve kırıklar da görülebilir.
Toksik multinodüler guatr, bazı durumlarda malignitelerle eşlik edebilmektedir. Nadir görülse de bu hastalarda tiroid maligniteleri iyi araştırılmalıdır.