Medüller tiroid kanseri
Medüller tiroid kanseri, tiroid bezinin C hücrelerinden köken alan bir tümörüdür. Tüm tiroid kanserlerinin %5-10’u medüller tiroid kanserleridir. Bu kanser türlserinin yaklaşık %75’i rastgele görülürken, %25’ise ailesel gelişim gösterir.
Aİlesel gelişim gösteren medüller tiroid kanserleri ise kendi arasında 3 gruba ayrılır:
- Ailesel izole medüller tiroid kanseri
- MEN 2A ailesi medüller tiroid kanseri (MCT, feokromositoma, primer hiperparatiroidizim karması)
- MEN 2B ailesi medüller tiroid kanseri (MCT, feokromositoma, multiple mukozal nöromlar ve nadiren primer hiperparatiroidizm)
Medüller tiroid kanserleri genellikle tiroid bezinin her iki tarafında simetrik olarak bulunan lobların orta ve üst bölgelerinde bir tiroid nödülü olarak gelişir. Rastgele (sporadik) olanlar tipik olarak tek taraflıdır. Ailesel olanlar ise her iki tarafı da tutabilmektedir.
Medüller tiroid kanserleri, patolojik incelemede, dokusunun eozinofilik boyama gösterdiği ve amiloid pozitifliği ile diğer tiroid kanserlerinden ayrılmaktadır. Medüller tiroid kanserlerinde amiloid ile depolanan protein genellikle C hücrelerinin ürettiği kalsitonin ve prokalsitonindir. Histokimyasal incelemelerde kalsitoninin tespiti ile tanı konur.
Medüller tirod kanseri değişken seyirli bir kanserdir. Agresif veya yavaş seyirli olabilmektedir. Sporadik olgularda 5 yıllık sağkalım oranı yaklaşık %50 civarında iken ailesel olgularda daha değişken bir süreç vardır.
MEdüller tiroid kanserlerinde en agresif form, MEN 2B ailesi olgularıdır. En yavaş seyirli formu ise ailesel izole formudur.
Medüller tiroid kanseri bölgesel lenf nodlarına ve akciğerlere yayılım gösterebilmektedir. Hatta karaciğer ve beyin gibi bölgesel dokulara ve iç organlara da metastaz yapabilir. Metastatik durumlarda bazen kronik diyare görülebilir.
Medüller tiroid kanserleri ana ürün olarak kalsitonin salgılar. Kalsitonin ile birlikte prostaglandinler, serotonin, histamin, ACTH, somatostatin, kortikotrop releazing hormon gibi maddeleri de üretir. Bu nedenle Cushing sendromu ve karsinoid sendromu gibi bazı paraneoplastik sendromlar, ilerleyen dönemde medüller tiroid kanseri olarak ortaya çıkabilir ve ayrıca kortikotropin, serotonin, prostaglandinler ve melanin gibi hormonlar üretebilirler.
Medüller tiroid kanserinin teşhisi:
Medüller tiroid kanserinin ana belirleyicisi kalsitonin tespitidir. Pentagastrin ile yapılan stimülasyon testlerinde kalsitonin salgısı artmaktadır. Erken evrede tespit edilen medüller tiroid kanserlerinde kalsitonin seviyesi normal kalabilirken, ileri evrelerde çok yüksek kalsitonin seviyeleri görülür.
Medüller tiroid kanserinin tanısı ince iğne aspirasyon biyopsisinde histolojik inceleme ile konur. Biyopsi yapılamayan veya tanı konulamayan olgularda cerrahi sonrası doku örneği incelenerek tanı konulabilir. Ayrıca serum kalsitonin düzeyleri ve karsinoembriyonik antijen (CEA) incelemeleri de tanı için destekleyicidir.
Ayrıca RET onkogen analizi ile genetik mutasyonlar incelenerek tanı konulabilmektedir. Riskli hastalarda veya ailelerde bu mutasyonlar incelenerek bireylerin risk taşıyıcılığı değerlendirilebilmektedir. Taşıyıcılığı tespit edilen yüksek riskli hastalarda tedbiren total tiroidektomi ve lenf nodlarının diseksiyonu yapılabilmektedir. Yüksek riskli hastalarda çocukluk çağlarında dahi cerrahi uygulamalar yapılabilmektedir.
Medüller tiroid kanseri erken dönemde taraması yapılarak tedbir alınabilen bir kanser türüdür. Rastgele tespit edilen vakaların dahi %25 oranında ailesel altyapısı olabildiğinden, ailesel tarama yapılmaktadır.
Ultrasonografi veya bilgisayarlı tomografi gibi boynun diğer görüntülemesi, servikal lenf nodu tutulumunu değerlendirmek için histolojik tanı konulduktan sonra değerlendirilebilir. Metastatik hastalığı olduğundan şüphelenilen hastalarda boyun BT kullanılarak sistemik hastalık değerlendirmesi ve BT veya MRI ile karaciğerin görüntülenmesi yapılabilir.
Medüller tiroid kanserinin tedavisi:
Medüller tiroid karsinomunun esas tedavisi cerrahi rezeksiyondur. Radyoaktif iyot (RAI) veya geleneksel kemoterapiye yanıt vermez. C hücrelerinde tiroid uyarıcı hormon reseptörü bulunmadığından, medüller tiroid kanseri için tiroid uyarıcı hormon (TSH) baskılanması gerekli değildir. Ayrıca tüm hastalar hiperparatiroidizm ve feokromositoma açısından değerlendirilmelidir. Bir feokromositoma bulunursa, tiroidektomiden önce çıkarılmalıdır.
Genetik testlerle riskli olduğu tespit edilen hastaların değerlendirilmesi sonrasında, uygun hastalarda profilaktik cerrahi uygulanabilir.
Ameliyattan iki ila üç ay sonra serum CEA ve kalsitonin seviyeleri değerlendirilmelidir. CEA normal sınırlar içindeyse ve kalsitonin saptanamıyorsa hasta iyileşmiş kabul edilir ve en iyi prognoza sahiptir. Bu grubun yıllık CEA, kalsitonin ve potansiyel olarak yıllık ultrasonla (semptomlara ve fizik muayeneye dayalı olarak) izlenmesi gerekir. Çoklu endokrin neoplazi 2A ve 2B için, hiperparatiroidizm ve feokromositoma için yıllık muayeneler gereklidir.
Cerrahi olarak tam temizlenemeyen veya daha sonra nüks gelişen hastalarda radyoterpi veya kemoterapi uygulanabilir. Rezeke edilemeyen ve semptomatik hastallarda vandetanib ve cabozantinib gibi tirozin kinaz inhibitörleri kemoterapi için kullanılabilmektedir.
Yaşlı hastalar, yüksek dereceli lezyonlar ve eksik cerrahi rezeksiyon olanların prognozu daha kötüdür.