Amonyak vücudumuzda amino asitlerin parçalanması sonucunda açığa çıkar ve karaciğerde, üre siklusu adı verilen reaksiyonlar zinciri sonucunda üreye dönüştürülür. Böbreklerde de glutaminden amonyak üretilir. Bağırsaklarda ise bakteriyel proteazlar, üreazlar ve amino oksidazların kolon içeriğine etkisiyle ve ince ve kalın bağırsaktaki glutaminin hidrolizinden amonyak açığa çıkar. Üretilen amonyak karaciğere gönderilir ve burada üreye dönüştürülerek idrar yolu ile atılır.
Amonyak renksiz ve keskin kokulu bir gazdır. Suda çözünürlüğü yüksektir. İnsan hücreleri için toksiktir. Normal Sınırları: 10-65 umol/L veya 17-110 mg/L’dir. Amonyak yüksekliği acil bir durumdur. Tremor, dizartri, bulanık görme, koma, dehidratasyon ve takipne bulguları olan hastalarda amonyak yüksekliği de akla getirilmelidir. Bu klinik bulguları olan kişşilerde amonyak yüksekliğinin görülmemesi hepatik ensefalopatiyi ekarte ettirmez. Amonyak kolay uçuşan bir gaz olduğu için tercihen kan numunesinin buz ile laboratuvara gönderilmesi önerilir. Hatta alınan kan numunesi venöz kan damarlarından değil arteriyel kan damarlarından alınmalıdır. Amonyak testindeki numunenin gecikmesi de kandaki seviyesini artırabilir.
Amonyak doku ve organlarımızda sürekli olarak üretilmesine rağmen kanda çok düşük düzeyde bulunur. Bunun nedeni amonyağın karaciğerde üre oluşumu ile hızla uzaklaştırılması ve birçok dokunun özellikle kasların aminoasit azotunu serbest amonyak yerine glutamin veya alanin olarak salıvermesidir. Artmış amonyak düzeyi (hiperamonemi) santral sinir sistemi üzerinde toksiktir. Çünkü amonyak pasif difüzyon ile santral sinir sistemine girebilmektedir. Amonyağın santral sinir sistemine giriş hızı plazma amonyak konsantrasyonu ile doğru orantılı olarak artar. Böylece hepatik ensefalopati denilen bir klinik tabloya sebep olabilir.
Hepatik ensefalopati, bilinç bulanıklığı, uyku eğilimi ve ileri aşamada komaya neden olan ve tedavi edilemezse ölümle sonlanabilen bir klinik tablodur. Bebeklerde ve çocuklarda amonyak yükselmesi, tekrarlayan kusma, irritasyon ve letarji ile karakterizedir. Tedavi edilmezse, havale geçirme, solunum düzensizliği ve koma ile sonlanabilir.
Ağır karaciğer hastalıklarında karaciğerin amonyağı parçalama hızı yavaşlar. Geride amonuyak miktarı artar ve klinik sorunlara neden olabilir.
Ayrıca herhangi bir sebeple gastrointestinal sistem kanaması meydana gelmesi halinde, bağırsak boşluğunda kan birikir. Bu kanın temizlenmesi ve parçalanması aşamasında ortaya çıkan hemoglobin bağırsak florası tarafından parçalanır ve ortaya yüklü miktarda amonyak çıkar. Gastrointestinal sistem kanaması geçiren kişilerin sık sık pis kokulu osurmasının sebebi budur.
Proteinden zengin bir diyet uygulayan kişilerde de eğeğr karaciğer yetmezliği varsa, kan amonyak konsantrasyonu aniden yükselebilir. Karaciğer kan dolaşımında bozukluğa neden olan durumlar da amonyağın üreye dönüşümünde ani yavaşlamaya yol açarak, kan amonyak konsantrasyonunu belirgin derecede yükseltebilir.
Özellikle enfeksiyonlar sırasında Aspirin kullanan çocuklarda ve genç yetişkinlerde rastlanan Reye sendromunda da kan amonyak konsantrasyonunda ani yükselme ve kan glukoz seviyesinde düşme görülebilmektedir. Reye sendromunda kan amonyak seviyesinin pik değerinin hastalığın şiddeti ve hastanın yaşama şansı ile ilişkili olduğu bildirilmektedir.
Böbrek yetmezliğinde veya böbrek kan akışında bozukluğa neden olan üriner sistem enfeksiyonlarında da, üre atılımında yavaşlamaya bağlı olarak kan amonyak konsantrasyonunda artış olabilmektedir.
Kan amonyak seviyesinin yüksekliği acil müdahale edilmesi gereken bir durumdur. Kan amonyak seviyesi yüksek olan kişilerde eğer akut karaciğer yetmezliği yoksa, ilaç yan etkileri, enfeksiyonlar ve metabolik bozukluklar gibi daha nadir sebepler akla getirilmelidir. Total parenteral beslenme uygulanan kişilerde, üretero-sigmoidostomili kişilerde ve valproik asit kullanan hastalarda da serum amonyak konsantrasyonu yüksek bulunabilir.
Amonyak testi genelde kimlerde yapılır?
- Açıklanamayan veya olağan dışı nörolojik semptomları olan kişilerde
- Hepatik disfonksiyonlu kişilerde
- Amonyak düşürücü tedavinin izlenmesinde
- Kemoterapi alanlarda
- Sodyum valproat tedavisi alanlarda
- Kalıtsal metabolik hastalıktan şüphelenilen hastalarda
Amonyak yüksekliğinin (hipermonyemi) en sık nedenleri:
- Gastrointestinal Kanama
- Gastrik Bypass
- Multipl Myelom
- Allojenik Kök Hücre Transplantasyonu
- Glisin Zehirlenmesi (TURP Snd.)
- Açlık
- Nöbet
- Zorlu Egzersiz
- Yanık
- Kortikosteroid kullanımı
- Üreaz Üreten Enfeksiyonlar (Proteus, Klebsiella)
- Böbrek hastalıkları
- Tip 1 renal tübüler asidoz
- Enfekte Konjenital Üreter Tıkanıklığı
- Karaciğer yetmezliği ve siroz
- Karaciğerde porto-sistemik şantlar
- Toksinler (Mantar zehirlenmeleri)
- İlaçlar
- Valproat
- Karbamazepin
- Topiramat
- Salisilatlar
- Rifampisin
- Parasetamol
- Halotan
- Bazı Kemoterapötikler
- Doğumsal sebepler
- Üre siklusu bozuklukları ve enzim yetersizlikleri
- Carbamyl phosphate synthetase (CPS)
- Ornithine transcarbamylase (OTC)
- Argininosuccinate synthetase (AS)
- Argininosuccinate lyase (AL)
- Arginase N-Acetylglutamate synthetase
- Organik Asidemiler
- Propionic acidemia
- Methylmalonic acidemi
- Isovaleric acidemia
- β – Ketothiolase eksiliği
- Multiple carboxylase yetersizliği
- Medium chain fatty acid acyl CoA dehydrogenase yetersizliği
- Glutaric acidemia type II 3-Hydroxy-3-methylglutaric aciduria
- Lysinuric protein intoleransı
- Üre siklusu bozuklukları ve enzim yetersizlikleri
- Hyperammonemia-hyperornithinemia-homocitrullinemia sendromu
- Yenidoğanın geçici amonyak yüksekliği
- Yenidoğanın amonyak yüksekliği ile beraber görülen hiperinsülinizm
Kan amonyak seviyesi yüksekliği tespiti halinde hastanın kan şekeri, laktik asit seviyesi, idrarda ve kanda keton seviyesi ve kan gazları gibi ileri tetkiklerle kontrolü gerekebilir. Aynı zamanda beyin ödemi açısından değerlendirilmesi de gerekebilir. Aşırı yüksekliği siroz hastalığını dahi akla getirebilir.
Fotoğraf: Artem Podrez