Graves hastalığı tiroid hormonlarının artması ve dokulara zarar vermesi sebebiyle gelişen hipertiroidizmin ve tiroktoksikozun en sık nedenidir. Har yaşta görülebilse de en sık 20-50 yaş arasında görülür. Kadınlarda erkeklere göre 5 kat daha fazla görülür.
Graves hastalığı kalp, iskelet kasları, gözler, deri, kemik ve karaciğeri etkileyen sistemik belirtileri olan bir hastalıktır. Genellikle tirotoksikoz, guatr ve oftalmopati birlikteliği vardır. Graves hastalığı erken teşhis edilmemesi halinde tiroid fırtınasını tetikleyebilir. İleri evrelerde atriyal flutter, atriyal fibrilasyon ve yüksek debili kalp yetmezliği gibi ciddi kardiyak komplikasyonlarına sebep olabilmektedir.
Graves hastalığı nedeni bilinmeye otoimmün bir hastalıktır. Ailesel yatkınılık oldukça sık görülmektedir. Genetik faktörlerle birlikte çevresel faktörler de etkilidir. Stres, sigara kullanımı, enfeksiyonlar ve iyot kullanımının hastalığa yatkınlığı artırdığı düşünülmektedir.
Genetik yatkınlığı olan kadınlarda doğum sonrası artan immün aktivitenin Graves hastalığını tetiklediği de düşünülmektedir.
Graves hastalığında T lenfositler, tiroid bezindeki antijenlere duyarlı hale gelir ve B lenfositleri uyararak, B lenfositlerin tiroid uyarıcı antikor salgılamalarına sebep olur. Bu antikorlar tiroid hücrelerinin duvarlarındaki TSH reseptörlerini uyarır ve TSH salgılanmasına benzer şekilde tiroid hormon salgılanmasını artırır. Bu hastalarda kanda tiroid uyarıcı antikor tespit edilir.
Graves hastalığında tiroid hücrelerinin aşırı uyarılması sonucu hem hipertiroidi gelişir, hem de tiroid bezinde büyüme oluşur.
Graves hastalığında tiroid uyarıcı hormonların etkisiyle oluşan inflamasyon ve hücresel çoğalma, göz çevresindeki kasların ve retro-orbital bağ ve yağ dokularının da büyümesine neden olur. Bu duruma Graves oftalmopatisi denir. Gözde proptosis, ağrı, diplopi, kızarıklık, konjesyon ve periorbital ödem oluşur.
Graves hastalığında ayrıca pretibial ödem de gelişebilir. Beraberinde hipertiroidizmin semptomları olan taşikardi, terleme, titreme, göz kapağı gecikmesi, canlı ve dik bakış gibi pek çok semptom görülebilmektedir.
Graves hastalığının tanısı:
Gravse hastalığı taşıyan hastalar çoğunlukla hipertiroidizmin semptomları ile hekime başvurur. Sinirlilik, kolay yorulma, ishal, aşırı terleme, sıcağa tahammülsüzlük, hiperkinezi gibi şikayetler ifade edilebilir. Bu hastalarda sıklıkla tiroid bezinde büyüme, tirotoksikoza bağlı göz bulguları ve kas zayıflığı görülebilir. Hipertiroidizme bağlı ellerde nemlilik görülebilir. Tiroid bezinde kan akışı hızlandığından dinleme ile üfürüm dahi tespit edilebilir.
Çocuk hastalarda kemik gelişiminin hızlandığı görülebilir. Yaşlı hastalarda daha çok kardiyovasküler semptomlar baskındır.
Graves hastalarında kalınlaşmış ve turuncu rengi cilt, özellikle tibia kemiği ön yüzünde daha belirgindir. Bu duruma Graves dermopatisi denir.
Graves hastalığında kemik tulumu da görülebilmektedir. Kemiklerde ve özellikle el kemiklerinde şişlikler görülebilir.
Tiroid hastalığı düşünülen bütün hastalarda tiroid hormon profili incelenir. T3, T4 ve TSH değerleri araştırılır. Hastalarda T3 ve T4 düzeyleri yüksektir. Dışardan T3 ve T4 verilmesi ile TSH seviyelerinin baskılandığı görülür.
Graves hastalarında, tiroid uyarıcı immünoglobülin, tirotropin bağlayıcı inhibe edici (TBI) immünoglobulin veya tirotropin bağlayıcı inhibe edici immünoglobulin (TBII) değerleri incelenir.
TSH reseptör antikorlarının tespit edilmesi tanı için %97 oranında yeterlidir. Tiroid reseptör antikorları, hamilelerde, radyoaktif iyot alım testi uygulanamayan hastalarda, hipertiroidizm olmaksızın Graves oftalmopatisi/orbitopatisi olan hastalarda, amiadaron kullanan hastalarda, halen iyot tedavisi alan veya yakın zamanda almış olan hastalarda ve halen hipertiroidizm tedavisi alan hastalarda test edilir. Ayrıca Graves hastalığı olduğu bilinen hamile hastalarda bebeğin durumunu ve risklerini belirlemek için de TSH reseptör antikorları incelenebilir.
Graves hastalarında radyoaktif iyot alımı yüksek tespit edilir. Dopperl ultrasonografi ile tiroid bezi incelemesinde kan akışında artış tespit edilir.
Sadece göz semptomları olan hastalarda BT veya MR görüntüleme yapılabilir.
Graves hastalığının tedavisi:
Graves hastalığında amaç hızlı semptom kontrolü ve tiroid hormonlarının dengelenmesidir.
Taşikardi semptomu olan ve özellikle yaşlı hastalarda kal hızını düzenlemek için beta blokörler kullanılır. Günde 1 defa 25 veya 50 mg atenolol kullanılabilir. Propranololün T4’ten T3’e dönüşümü baskılama etkisi nedeniyle de faydalanılabilir. Diltiazem ve verapamil gibi kalsiyum kanal blokörleri de ihtiyaç halinde tedaviye eklenebilir.
Graves hastalığında tiroid hormon salgılanmasını azaltmak için:
- Antitiroid ilaçlar (tionamidler) kullanılabilir
- Radyoaktif iyot tedavisi uygulanabilir
- Total veya subtotal tiroidektomi yapılabilir.
Antitiroid ilaçlar metimazol, karbimazol ve propiltiourasil, tiroglobulinin tiroid peroksidaz ile aktivitesini baskılayarak tiroid hormonu üretimini azaltır.
Gebe olmayan hastalarda, daha az hepatotoksik yan etkileri nedeniyle tercih edilir.Gebelerde, özellikle gebeliğin ilk üç ayında gerekiyorsa propiltiourasil kullanılır.
Antitiroid ilaç tedavisine başlamadan önce hastanın gerekli laboratuvar tetkikleri ve karaciğer fonksiyonları değerlendirilir. Nötropenik hastalarda antitiroid ilaç tedavisi başlanmaz. Hasta olası etkiler hakkında bilgilendirilir.
Antitiroid ilaç tedavisi, tiroid fonksiyonları normale dönene kadar sıkı takip edilir. Tiroid fonksiyonlarının normale dönmesi halinde, idame dozunda tedavi ile 6 aylık kontroller yapılır.
Graves hastalığındda genellikle 12-24 ay antitiroid ilaç tedavisi uygulanır. Eğer tiroid boyutları normale dönerse, hastalık düşük doz tedavi ile kontrol altına alınabildiyse ve tiroid uyarıcı antikorlar artık tespit edilemiyorsa, hastada remisyon elde edilmiş demektir.
Graves hastalığında radyoaktif iyot tedavisi için aşağıdaki şartlardan birisinin bulunması gerekir:
- 21 yaş üzeri hasta
- Gebe olmayan erişkin hasta
- Tedavi sonrası 6-12 ay içerisinde gebelik planlamayan hasta
- Cerrahi için riskli hasta
- Antitiroid (tionamid) ilaç tedavisi kontrendike olan hasta
Radyoaktif iyot tedavisi aşağıdaki durumlarda kontrendikedir:
- Hamilelik
- Emzirme dönemi
- Eşlik eden tiroid kanseri
- Orta veya ileri düzey Graves oftalmopatisi olması
- Radyasyon güvenliğine uyamayan kişilerde
Radyoktif iyot tedavisi tek doz ilaç ile uygulanır. Tedavi dozu hassasiyetle hesaplanır. Tiroid hormon düzeyi çok yüksek ve komplikasyon riski fazla olan hastalarda, radyoaktif iyot tedavisi, öncesi beta blokör ve metimazol ile ön tedavi hazırlık dönemi uygulanır. Bu hazırlık döneminde metimazol kullanılmaz. Hasta metimazol kullanıyorsa 3-5 gün öncesinde bırakılır. Radyoaktif iyot tedavisi uygulanacak hastalarda, mutlaka önce gebelik sorgulanır.
Radyoaktif iyot tedavisisonrası tiroid fonksiyon testleri ile hasta takip edilir. 6 aylık takip sonrasında hipertiroidi tekrarlarsa radyoaktif iyot tedavisinin başarısız olduğu kabul edilir. Tedavinin tekrarlanması gerekebilir.
Graves hastalığında cerrahi tedavi aşağıdaki durumlarda uygulanabilir:
- Tiroid bezi büyüklüğü 80 gr’ın üzerinde olan hastalarda
- 4 cm’den büyük multinodüler guatrı olan hastalarda
- Boyunda baskı semptomları olan hastalarda
- Antitiroid tedaviye alerjisi olan veya tedaviye cevap vermeyen hastalarda
- Antiroid tedaviye uyum göstermeyen hastalarda
- Radyoaktif iyot tedavisini kabul etmeyen hastalarda
- Eşlik eden tiroid kanseri şüphesi olan hastalarda
- Soğuk nodülleri olan hastalarda
- Paratiroid adenomu da eşlik eden hastalarda
- Titoid uyarıcı antikor (TSAb) seviyesi yüksek olan hastalarda
- Orta veya şiddetli Graves oftalmopatisi olan hastalarda
Cerrahi tedavi öncesi hasta ötroid olana kadar antitiroid tedavi verilir. Gerektiğinde ameliyat öncesi beta blokörler de kullanılabilir. Ameliyattan 7-10 gün önce başlamak üzere günlük potasyum iyodür tedavisi verilebilir. Ayrıca hastalarda kan kalsiyum ve D vitamini düzeyleri değerlendirilir.
Cerrahi tedavide genellikle total tiroidektomi yapılır. Cerrahi sonrası %1 oranında ameliyat komplikasyonları görülebilir. Ameliyat sonrası antitiroid ilaçlar ve beta blokörler kesilir. Tiroid replasman tedavisi başlanır. Sık sık tiroid hormon profili değerlendirilir.
Cerrahi tedavi dışında, Graves orbitopatisi gelişen hastalarda, orbitopatinin şiddetine göre tedavi planlanır.